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병원에 따르면 A양은 지난달 10일 코로나19 확진 판정을 받고

재택 치료를 하다 상태가 악화해 이튿날인 11일 입원했다.

담당 의사는 호흡곤란 증상이 있던 A양을 치료하기 위해 

12일 오전 '에피네프린'이란 약물 5㎎을 희석한 후 네뷸라이저(연무식 흡입기)를 통해 투약하라고 처방했다.

하지만 담당 간호사는 이 약물 5㎎을 정맥주사로 놓았다.

에피네프린은 기관지 확장과 심정지 시 심장 박동수를 증가시킬 때 사용하는 약물이다.

영아에게 주사로 놓는 경우는 매우 드물고, 만약 주사로 놓는다면 적정량은 0.1㎎으로 알려졌다.

A양은 약물 과다 투여 사고가 발생한 당일 상태가 더욱 악화해 중환자실로 옮겨졌으나 결국 숨졌다.

담당 간호사는 A양이 중환자실로 이송되는 과정에서 당시 현장에 있던

동료 간호사와 약물을 과다 투여했다는 사실을 인지하고, 이를 수간호사에게 알렸다.

하지만 최종적으로 간호원장과 진료처장 등 제주대병원 집행부에는

사고 발생 나흘 뒤인 16일에야 보고됐다. 수간호사가 보고를 받고 나서 이를 담당의 등에 알렸는지는 아직 확인되지 않았다.