단축키
Prev이전 문서
Next다음 문서
단축키
Prev이전 문서
Next다음 문서
임신 중 불리한 임신 결과로부터 보호하기 위해 비타민 D 보충이 필요할 수 있습니다. 이 리뷰는 2012년에 처음 게시된 후 2016년에 게시된 리뷰의 업데이트입니다.
목표
비타민 D 보충제 단독 또는 임신 중 여성에게 제공되는 칼슘 또는 기타 비타민 및 미네랄과의 조합이 산모 및 신생아의 결과를 안전하게 개선할 수 있는지 여부를 조사합니다.
검색 방법
이 업데이트를 위해 Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register(2018년 7월 12일)를 검색하고 관련 기관에 연락(2018년 5월 15일), clinicaltrials.gov 및 WHO International Clinical Trials Registry Platform(2018년 7월 12일)에서 검색된 시험 및 레지스트리의 참조 목록을 참조했습니다. . 데이터를 추출하기에 충분한 정보가 있는 경우 초록이 포함되었습니다.
선발 기준
임신 중 여성을 위한 비타민 D 단독 또는 다른 미량영양소와의 조합의 효과를 위약 또는 중재 없음과 비교하여 평가하는 무작위 및 준 무작위 시험.
데이터 수집 및 분석
2명의 검토자가 독립적으로 i) 포함 기준에 대한 임상시험의 적격성을 평가하고, ii) 포함된 임상시험에서 데이터를 추출했으며, iii) 포함된 임상시험의 비뚤림 위험을 평가했습니다. GRADE 접근 방식을 사용하여 근거의 확실성을 평가했습니다.
주요 결과
30건의 임상시험(여성 7033명)을 포함하고 60건의 임상시험을 제외했으며 6건은 진행 중/미공개 임상시험으로 확인했으며 2건의 임상시험은 평가를 기다리고 있습니다.
비타민 D 단독 보충 대 위약/중재 없음
3725명의 임산부를 대상으로 한 총 22건의 시험이 이 비교에 포함되었습니다. 19건의 임상시험은 대부분의 영역에서 비뚤림 위험이 낮거나 중간 정도인 것으로 평가되었고 3건의 임상시험은 대부분의 영역에서 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었습니다. 임신 중 비타민 D만 보충하면 자간전증 (위험비(RR) 0.48, 95% 신뢰 구간(CI) 0.30 ~ 0.79; 4건의 임상시험, 여성 499명, 근거 확실성 중간 ) 및 임신성 당뇨병 (RR 0.51, 95% CI 0.27 ~ 0.97, 4건의 임상시험, 446명의 여성, 근거 확실성 중간 ); 저체중아(2500g 미만)를 출산할 위험을 줄일 수 있습니다 (RR 0.55, 95% CI 0.35 ~ 0.87; 5건의 임상시험, 697명의 여성,근거 확실성 중간 ) 위약을 받았거나 중재를 받지 않은 여성에 비해. 비타민 D 보충 은 개입이나 위약을 사용하지 않는 것과 비교하여 37주 미만의 조산 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다 (RR 0.66, 95% CI 0.34 ~ 1.30; 7건의 임상시험, 1640명의 여성, 근거 확실성 낮음 ). 산모의 부작용 측면에서 비타민 D 보충은 심각한 산후 출혈의 위험을 줄일 수 있습니다(RR 0.68, 95% CI 0.51~0.91; 1건의 임상시험, 여성 1134명, 근거 확실성 낮음 ). 고칼슘혈증 사례는 없었다(1건의 임상시험, 1134명의 여성, 근거 확실성 낮음), 비타민 D가 신증후군의 위험을 증가시키는지 감소시키는지는 매우 불확실합니다(RR 0.17, 95% CI 0.01 ~ 4.06; 1건의 임상시험, 여성 135명, 근거 확실성 매우 낮음 ) . 그러나 일반적으로 산모의 부작용에 대한 데이터가 부족하여 확실한 결론을 내릴 수 없습니다.
비타민 D 및 칼슘 보충 대 위약/개입 없음
1916명의 임산부를 대상으로 한 9건의 임상시험이 이 비교에 포함되었습니다. 3건의 임상시험은 할당 및 눈가림에 대한 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었고, 4건의 임상시험은 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었으며, 2건은 일부 구성 요소가 낮은 위험, 높은 위험 또는 불명확한 위험을 갖는 것으로 평가되었습니다. 임신 중 비타민 D와 칼슘을 보충하면 자간전증 의 위험이 감소할 수 있습니다 (RR 0.50, 95% CI 0.32 ~ 0.78; 4건의 임상시험, 1174명의 여성, 근거 확실성 중간 ). 임신성 당뇨병 에 대한 개입의 효과는 불확실하다 (RR 0.33, % CI 0.01~7.84; 1건의 임상시험, 54명의 여성, 근거 확실성 매우 낮음 ). 저체중아 (2500g 미만) (RR 0.68, 95% CI 0.10 ~ 4.55, 2건의 시험, 110명의 여성,근거 확실성 매우 낮음 ) 위약을 받거나 중재를 받지 않은 여성에 비해. 임신 중 비타민 D와 칼슘을 보충 하면 위약을 받았거나 중재를 받지 않은 여성에 비해 37주 미만 의 조산 위험이 증가할 수 있습니다 (RR 1.52, 95% CI 1.01 ~ 2.28; 5건의 임상시험, 여성 942명, 근거 확실성 낮음 ). . 이 비교에서 산모의 부작용 에 대해 보고된 임상시험은 없었습니다 .
비타민 D + 칼슘 + 기타 비타민 및 미네랄 보충과 칼슘 + 기타 비타민 및 미네랄 보충(비타민 D 없음)
1300명의 참가자를 대상으로 한 1건의 임상시험이 이 비교에 포함되었습니다. 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되었습니다. 자간전증은 평가되지 않았습니다. 비타민 D + 기타 영양소를 보충하면 37주 미만의 조산 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다 (RR 1.04, 95% CI 0.68 ~ 1.59; 1건의 임상시험, 여성 1,298명, 근거 확실성 낮음 ). 또는 저체중아(2500g 미만) (RR 1.12, 95% CI 0.82 ~ 1.51; 1건의 임상시험, 1298명의 여성, 근거 확실성 낮음 ). 임신성 당뇨병 (RR 0.42, 95% CI 0.10~1.73) 또는 산모의 부작용 위험에 어떤 차이가 있는지 불분명합니다.(고칼슘혈증 사건 없음; 고칼슘뇨증 RR 0.25, 95% CI 0.02 ~ 3.97; 1건의 임상시험, 1298명의 여성) 두 결과에 대한 근거의 확실성이 매우 낮은 것으로 나타났기 때문입니다.
저자의 결론
3개의 별도 비교에 걸쳐 30건의 임상시험(여성 7033명)을 포함했습니다. GRADE 평가는 중간에서 매우 낮음까지 다양했으며, 연구 설계의 한계, 부정확성 및 간접성을 기반으로 다운그레이드 결정을 내렸습니다.
임산부에게 비타민 D만 보충하면 자간전증, 임신성 당뇨병, 저체중아의 위험이 줄어들고 심각한 산후 출혈의 위험이 줄어들 수 있습니다. 임신 37주 미만의 조산 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다. 임산부에게 비타민 D와 칼슘을 보충하면 자간전증의 위험이 감소할 수 있지만 37주 미만의 조산 위험이 증가할 수 있습니다(이러한 결과는 추가 연구가 필요함). 임산부에게 비타민 D 및 기타 영양소를 보충하면 임신 37주 미만의 조산 또는 저체중아(2500g 미만)의 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다. 임신 중 비타민 D 보충의 효과를 평가하기 위해서는 추가적인 엄격한 고품질 및 대규모 무작위 시험이 필요합니다.
일반 언어 요약
비타민 D 보충제는 임신 중 여성에게 유익한가요, 유해한가요?
이슈가 뭐야?
임신 중 비타민 D 보충이 단독으로 또는 칼슘이나 기타 비타민 및 미네랄과 함께 섭취하는 것이 산모나 태아에게 유익한지 해로운지는 확실하지 않습니다.
이것이 왜 중요한가요?
비타민 D는 인간의 건강, 특히 뼈, 근육 수축, 신경 전도 및 일반적인 세포 기능에 필수적입니다. 임산부의 낮은 혈중 비타민 D 농도는 임신 합병증과 관련이 있습니다. 임신 합병증으로부터 보호하기 위해 임신 중 보충을 통한 추가 비타민 D가 필요할 수 있다고 생각됩니다.
리뷰에서 무엇을 연구했습니까?
이것은 2012년에 처음 발표되고 이후 2016년에 업데이트된 리뷰의 업데이트입니다. 이 리뷰는 임신 중 여성을 위한 비타민 D 단독 또는 다른 미량 영양소와 함께 보충의 효과를 위약 또는 개입 없음과 비교하여 평가했습니다. 용량, 기간 또는 보충 시작 시간 또는 보충 유형(경구 또는 주사).
어떤 증거를 찾았습니까?
근거를 검색했고(2018년 7월) 이 업데이트에 포함할 30건의 임상시험(여성 7033명 포함)을 찾았습니다.
3,725명의 임산부를 대상으로 한 22건의 시험에서 얻은 증거에 따르면 임신 중 비타민 D만 보충하면 자간전증, 임신성 당뇨병 및 저체중아 출산 위험이 위약 또는 개입이 없는 경우에 비해 감소할 수 있으며 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있습니다. 조산의 위험에는 차이가 없습니다. 이는 심각한 산후 출혈과 같은 산모의 부작용 위험을 감소시킬 수 있지만, 이 결과는 예상치 못한 단일 임상시험에 기반한 것이라는 점에 유의해야 합니다.
1916명의 임산부를 대상으로 한 9건의 시험에서 얻은 증거에 따르면 비타민 D와 칼슘을 보충하면 자간전증의 위험이 감소하지만 조산의 위험이 증가할 수 있습니다. 이 약간의 잠재적 피해는 산전 관리의 일환으로 칼슘 보충을 받는 여성에게 고려가 필요합니다.
1,300명의 임산부를 대상으로 한 한 연구에서 얻은 증거에 따르면 비타민 D와 다른 영양소를 보충하면 평가된 대부분의 결과 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다.
대부분의 시험에서 산모의 부작용에 대한 데이터가 부족했습니다.
이것은 무엇을 의미 하는가?
임신한 여성에게 비타민 D만 보충하면 자간전증, 임신성 당뇨병, 저체중 출생 및 심각한 산후 출혈의 위험이 감소할 수 있습니다. 임신 37주 미만의 조산 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있습니다. 임산부에게 비타민 D와 칼슘을 보충하면 자간전증의 위험이 감소할 수 있지만 37주 미만의 조산 위험이 증가할 수 있습니다(이러한 결과는 추가 연구가 필요함). 임산부에게 비타민 D 및 기타 영양소를 보충하면 조산 또는 저체중(2500g 미만)의 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있으며 임신성 당뇨병 및 산모의 부작용에 대한 영향은 불분명합니다.
결과 요약
배경
상태 설명
비타민 D 대사
비타민 D는 지용성 비타민으로 주로 햇빛에 노출되어 나오며 생선 간유, 지방이 많은 생선, 버섯, 달걀 노른자 및 간과 같은 일부 식품에서만 자연적으로 발견됩니다(Holick 2007a ; Holick 2008 ) . . 총칭하여 칼시페롤 이라고 하는 두 가지 생리학적 활성 형태의 비타민 D가 있습니다 : D 2 및 D 3 . 비타민 D 2 (에르고 칼시페롤 이라고도 함 )는 식물에 의해 합성되는 반면, 비타민 D 3 ( 콜레칼시페롤 이라고도 함 )은 자외선 B(UVB) 방사선에 노출되면 인간의 피하에서 7-데하이드로콜레칼시페롤로부터 생성됩니다( DeLuca 2004). 보충제의 비타민 D는 비타민 D 2 또는 D 3 으로 표시됩니다 . 후자는 비타민 D의 혈청 농도를 높이고 특히 겨울철에 더 오랜 시간 동안 그 수준을 유지하는 데 있어 비타민 D 2 보다 3배 더 효과적일 수 있습니다. 또한 그 대사산물은 혈장에서 비타민 D 결합 단백질에 대한 우수한 친화력을 가지고 있습니다( Armas 2004 ; Logan 2013 ; McCullough 2007 ). 비타민 D는 반감기가 짧기 때문에 지속적인 순환 수준을 유지하려면 적절한 비타민 D 섭취가 필요합니다.
D 2 및 D 3 형태 모두 유사한 신진대사를 공유합니다. 그들은 먼저 간에서 하이드록실화되어 25 하이드록시비타민 D(25(OH)D 또는 칼시디올)을 형성 한 다음 신장에서 1,25 디하이드록실 비타민 D(1,25(OH) 2 D 또는 칼시트리올) 로 반응합니다. 부갑상선 호르몬(PTH) 수치. 칼시트리올은 뼈의 완전성과 칼슘 항상성을 포함한 대사 과정에 관여하는 활성 대사 물질을 가진 중요한 전호르몬으로 간주됩니다( Wagner 2008 ).
비타민 D 작용의 주요 부위는 피부, 장, 뼈, 부갑상선, 면역 체계, 췌장뿐만 아니라 인간 태아의 소장과 결장을 포함합니다(Theodoropoulos 2003 ) . 또한 비타민 D는 췌장 베타 세포의 비타민 D 수용체를 결합하고 활성화하여 순환 포도당 수준에 반응하여 인슐린 방출을 조절함으로써 혈중 포도당 정상 수준을 유지하는 데 도움을 줍니다(Clifton-Bligh 2008 ; Maghbooli 2008 ; Palomer 2008 ; Xuan 2013 ). 비타민 D는 또한 칼슘 항상성 조절을 통해 포도당 대사에 간접적으로 영향을 미칩니다( Xuan 2013 ).
비타민 D와 칼슘 사이에는 독특한 관계가 있습니다. PTH는 뼈 재흡수를 통해 혈중 칼슘 농도를 높이는 역할을 하는 반면 칼시트리올은 PTH를 억제하고 뼈 이외의 소스에서 혈청 칼슘 농도를 증가시킵니다. 칼시트리올이 있으면 신장 및 장의 칼슘과 인 흡수가 증가되어 칼슘 상태가 개선됩니다.
비타민 D 상태
혈청 칼시디올 또는 25-하이드록시비타민 D는 비타민 D 상태를 평가하는 데 사용할 수 있는데, 이는 피부에서 생성된 비타민 D와 식품 및 보충제에서 얻은 비타민 D의 합을 반영하기 때문입니다( Jones 2008 ). 이 대사산물은 동일한 방법을 사용하는 경우에도 방법과 실험실 간에 큰 차이가 있어 측정하기 어렵습니다. 이는 샘플 전처리 또는 사용된 용매 추출 시스템의 차이로 설명될 수 있습니다(Hollis 2004; Lankes 2015 ) .
최근 의학 연구소(IOM)는 적절한 비타민 D 상태를 일반 인구와 임산부 모두에서 혈청 25-하이드록시비타민 D 농도가 50nmol/L(또는 20ng/mL) 이상인 것으로 정의했습니다(IOM 2011 ) . 일부 조사자들은 약 80nmol/L(32ng/mL)의 농도가 PTH 수치를 억제하고 최대의 칼슘 흡수와 최고의 골질량을 유도하여 뼈 손실, 낙상 및 골절의 비율을 감소시키기 때문에 최적이라고 제안합니다(Dawson) . ‐Hughes 2005 ; Dawson‐Hughes 2008 ). 임신하지 않은 성인에게 제안된 이러한 높은 수준이 임산부에게도 적합한지 여부는 불확실합니다.
비타민 D 상태는 피부에서 생성을 조절하는 요인(예: 피부 색소 침착, 위도, 드레싱 코드, 계절, 노화, 자외선 차단제 사용 및 대기 오염)과 흡수 또는 대사에 영향을 미치는 요인에 의해 영향을 받습니다(Holick 2007b ; Maghbooli 2007 ) . . 멜라닌은 자외선(UV) 광선에 대한 필터 역할을 하여 피부의 비타민 D 생성을 감소시킵니다. 미국의 히스패닉과 흑인 인구는 멜라닌 함량이 높을 수 있으며 따라서 비타민 D 광합성(햇빛에 대한 노출로 인한 내인성 합성)이 감소할 수 있습니다( Clemens 1982 ). 이는 같은 지역에 거주하는 인종 그룹 간의 비타민 D 농도 차이를 설명합니다. ( 브룩 1980 ; 이건 2008 ;간지 2012 ; 마쓰오카 1991 ; 네스비-오델 2002 ; 록켈 2005 ). 개인의 피부 광형은 노출이 거의 또는 전혀 없는 오랜 기간 후 처음에 중간 정도의 태양에 노출된 후 햇볕에 그을린 정도와 후속 태닝의 정도를 반영합니다( Gilchrest 2008 ). 광형 I 및 II는 최소 홍반 용량(MED) 이후 빠른 비타민 D 광합성을 보입니다. 대조적으로 프로토타입 VI는 동일한 MED 투여 후 비타민 광합성이 거의 없습니다( Clemens 1982).. 위도의 차이도 비타민 D의 농도에 영향을 미치는 것으로 나타났으며 고위도와 저위도 국가의 개인은 비타민 D 수치가 낮습니다. 자외선의 중요성은 여름과 겨울 사이에 비타민 D 농도의 계절적 변화에 의해 더 잘 나타나며, 겨울에 비해 여름에 더 높습니다( Holick 2007b ; Levis 2005 ). 비타민 D 대사는 또한 비타민 D가 체지방 저장소에 축적되어 생체 이용률이 떨어지기 때문에 비만인 개인에게도 영향을 미칩니다( Arunabh 2003 ). 보다 최근에, 비만인 개인의 낮은 비타민 D 상태는 체지방에서 비타민 D의 단순한 체적 희석으로 설명되었습니다( Drincic 2012), 낮은 수준의 25-하이드록시비타민 D의 유병률이 더 높으며 이는 정상 체중 개인에 비해 과체중 및 비만 개인에서 더 널리 퍼집니다( Vilarrasa 2007 ; Vimaleswaran 2013 ; Wortsman 2000 ). 같은 맥락에서 좌식 활동은 햇빛 노출 감소와 관련이 있을 수 있으므로 낮은 비타민 D 수치와도 관련이 있습니다( Ohta 2009 ).
비타민 D 결핍의 정도
비타민 D 결핍은 전 세계적으로 흔한 건강 문제일 수 있습니다( Bandeira 2006 ; Palacios 2014 ; van Schoor 2011 ). 일년 내내 햇빛에 노출되는 국가에서도 전 세계적으로 영유아, 어린이, 청소년, 성인 및 노인의 낮은 비타민 D 상태 유병률이 높습니다( Palacios 2014 ). 남미와 아프리카 대부분의 국가에서 데이터가 부족하지만 중동, 특히 소녀와 여성에서 보고된 유병률이 가장 높은 것으로 나타났습니다.
임신 중에는 혈중 비타민 D 농도가 낮은 경우도 흔합니다. 임신 및 수유 중인 여성에 대한 17건의 임상시험(미국 2건, 유럽 6건, 아프리카 1건, 아시아 7건, 오세아니아 1건)을 포함한 리뷰( Palacios 2014)는 미국에서 33%, 캐나다 임산부에서 24%의 낮은 비타민 D 상태(50nmol/L 미만의 농도로 정의됨)의 유병률을 발견했습니다. 유럽에서 낮은 비타민 D 상태의 유병률은 벨기에에서 45%, 영국에서 35%, 네덜란드에서 44%, 스페인에서 20%, 독일에서 77%였습니다. 또한 비타민 D 결핍(30nmol/L 미만의 농도로 정의)의 유병률은 벨기에에서 12%, 영국에서 4%, 네덜란드에서 23%였습니다. 아프리카에서 보고된 유일한 연구에서는 탄자니아에서 온 139명의 임산부 샘플에서 낮은 비타민 D 상태(1%)의 유병률이 매우 낮다고 보고했습니다. 아시아에서는 임산부의 낮은 비타민 D 상태 유병률이 매우 높습니다. 터키 90%, 이란 67%, 파키스탄 72%, 쿠웨이트 70~83%, 인도 96%, 중국 69%입니다. 비타민 D 결핍 유병률도 매우 높았습니다. 터키의 50%, 파키스탄의 45%, 쿠웨이트에서는 38~41%, 인도에서는 60%입니다. 호주에서는 임산부의 48%에서 낮은 비타민 D 상태가 발견되었으며 비타민 D 결핍은 15%에서 발견되었습니다.
가장 최근에 7개국에서 실시한 13건의 임상시험을 포함한 검토에서 비타민 D 결핍과 결핍의 유병률이 39.4%에서 76.5%에 이르는 것으로 나타났습니다( van der Pligt 2018 ). 그들은 또한 비타민 D 결핍만 보고했으며 중국(100%), 터키(95.6%), 이란(89.4%) 및 파키스탄(89.0%) 여성 사이에서 가장 높은 유병률을 보였습니다.
계절적 변화는 임신 중 혈중 비타민 D 농도가 낮을 위험을 증가시키며, 여름철에 비해 겨울철에 혈중 비타민 D 농도가 더 낮을 확률이 더 높습니다( Nicolaidou 2006 ; O'Riordan 2008 ) . 위도의 차이는 또한 대다수의 임산부에서 비타민 D 농도에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다( Sloka 2009 ).
산모의 비타민 D 상태 및 건강 결과
임신 중 비타민 D 상태는 태아가 발달을 위해 이 기간 동안 비타민 D 공급원에 전적으로 의존하기 때문에 수명 주기에서 가장 중요한 단계입니다. 임신 중 1,25-디하이드록시비타민 D는 임신 초기에 증가하고 출산까지 계속 증가합니다( Moller 2013 ). 1,25-디하이드록시비타민 D의 이러한 큰 증가는 이용 가능한 25-디하이드록시비타민 D 수준에 의존하는 것으로 보이지만 칼슘 대사와는 독립적이며, 이는 1,25-디하이드록시비타민 D의 높은 수준을 허용하는 임신의 독특한 특징입니다(Pludowski 2013a). 따라서 임신 중에 중요한 1,25-디하이드록시비타민 D 수치 증가를 유지하려면 25-디하이드록시비타민 D 수치를 충분히 높게 유지하는 것이 중요합니다. 그러한 수준은 아직 결정되지 않았지만 여러 시험에서 산모의 비타민 D 상태가 태아 및 신생아의 비타민 D 상태와 유의미하게 연관되어 있고( El Koumi 2013 ; Sachan 2005 ) 산모의 비타민 D 상태가 임신 중 건강 결과와 관련이 있음이 나타났습니다. 신생아 및 유아 발달. 이러한 연결은 아래에서 설명합니다.
임신 중 비타민 D 상태 및 고혈압 장애
임신 중 산모의 비타민 D 결핍은 전자간증(임신 20주 후 새로 발병하는 임신성 고혈압 및 단백뇨)의 위험 증가와 관련이 있으며, 이는 산모 및 주산기 이환율 및 사망률의 증가와 관련된 상태입니다(Bodnar 2007 ; Holick 2008 ; Li 2000b ; MacKay 2001 ; Xiong 1999 ). 8건의 임상시험을 포함한 메타 분석에서는 비타민 D 결핍과 자간전증 위험 사이에 유의한 연관성이 있음을 발견했으며, 이는 비타민 D 결핍을 25(OH)D 50nmol/L(20ng/mL)로 정의한 연구에서 더 분명했습니다. 그리고 미국에서 온 사람들 ( Tabesh 2013). 유사하게, 31건의 임상시험을 포함한 또 다른 메타 분석에서도 비타민 D 상태가 낮은 임산부의 전자간증 위험이 78% 더 높은 것으로 나타났습니다(교차비(OR) 1.79; 95% 신뢰 구간(CI) 1.25 ~ 2.58)(Aghajafari 2013 ). 7개국의 13건의 임상시험을 포함한 가장 최근의 체계적 검토에서도 임신 중 비타민 D 결핍이 4건의 임상시험 중 3건에서 전자간증과 관련이 있는 것으로 나타났습니다( van der Pligt 2018 ).
전자간증이 있는 여성은 정상 혈압을 가진 여성에 비해 25-하이드록시비타민 D의 농도가 낮습니다( Diaz 2002 ; Frenkel 1991 ; Halhali 1995 ; Halhali 2000 ; Tolaymat 1994 ). 전자간증이 있는 여성의 낮은 요중 칼슘 수치(저칼슘뇨증)는 낮은 비타민 D 수치로 인해 칼슘의 장내 흡수가 감소하기 때문일 수 있습니다(8월 1992년 ; Halhali 1995년 ). 또한 전자간증과 낮은 혈중 비타민 D 농도는 면역 기능 장애, 태반 이식, 비정상적인 혈관신생, 과도한 염증 및 고혈압을 포함한 생물학적 메커니즘을 통해 직간접적으로 연관됩니다.보드나 2007 ; 카두스 2006 ; 에반스 2004 ; 휴이슨 1992 ; 리 2002 ). 비타민 D는 초기 태반 발달에 영향을 미칠 수 있으므로 유전자 조절 및 발현에서의 역할을 통해 자간전증의 발달에 영향을 줄 수 있습니다. 이를 확인하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
비타민 D 상태 및 기타 산모 상태
임신 초기의 낮은 혈중 비타민 D 농도는 임신성 당뇨병의 위험 증가와 관련이 있습니다( Farrant 2009 ; Zhang 2008 ). 31건의 관찰 연구에 대한 메타 분석에서 낮은 비타민 D 수치가 임신성 당뇨병의 위험을 49% 증가시키는 것으로 나타났습니다(교차비(OR) 1.49; 95% 신뢰 구간(CI) 1.18~1.89)(Aghajafari 2013 ) . 24개의 관찰 연구에 대한 또 다른 메타 분석에서도 유사한 결과가 발견되었습니다( Wei 2013 ). 임신 초기에 산모의 당뇨병을 잘 조절하지 못하는 것은 산모의 낮은 비타민 D 상태와 마찬가지로 영아의 낮은 뼈 미네랄 함량과 반비례 관계가 있습니다( Namgunga 2003). 비타민 D 결핍(VDD)은 산모의 높은 뼈 회전율, 뼈 손실, 골연화증(뼈의 연화) 및 근병증(근육 약화)을 유발할 수 있으며, 신생아 및 영아 VDD(El Koumi 2013 ; Glerup 2000 ; Lips 2001 ) ).
적절한 비타민 D 상태는 또한 다른 불리한 임신 결과로부터 보호할 수 있습니다. 예를 들어 산모의 비타민 D 결핍은 제왕절개와 관련이 있지만( Merewood 2009 ; Scholl 2012 ) 관련된 메커니즘은 불분명합니다. 임신 중 비타민 D 결핍이 골반 근력과 조절을 감소시킬 수 있다고 제안되었지만( Scholl 2012 ), 이는 확인이 필요합니다.
낮은 산전 및 주산기 산모의 비타민 D 농도는 다른 조직의 기능에 영향을 미쳐 나중에 다발성 경화증, 암, 인슐린 의존성 당뇨병 및 정신분열증의 위험이 커집니다( McGrath 2001 ) .
비타민 D 상태 및 조산 및 저체중아
산모의 비타민 D 상태와 조산(임신 37주 미만) 사이의 잠재적인 역관계가 보고되었습니다( Dawodu 2011 ; Morley 2006 ). 반대로, 모든 연구가 산모의 칼시디올 수치와 출생 시 또는 생후 첫 달 동안의 아동 크기 측정 사이에 유의미한 연관성을 보여주는 것은 아닙니다( Bodnar 2010 ; Farrant 2009 ; Gale 2008 ; Morley 2006 ).
24개의 관찰 연구에 대한 메타 분석에서 낮은 비타민 D 수치(< 50nmol/L)와 조산 위험 증가 사이의 연관성이 확인되었습니다(OR 1.58; 95% CI 1.08~2.31)(Wei 2013 ) . 또한, 두 가지 메타 분석에서도 낮은 비타민 D 상태와 부당 임신 연령 사이에 상당한 연관성이 있음을 발견했습니다( Theodoratou 2014 ; Wei 2013 ). 출생 체중과 관련하여 3건의 관찰 연구를 포함한 메타 분석에서는 잠재적 교란 요인을 조정한 후 산모의 비타민 D 상태와 출생 체중 사이에 약하고 긍정적인 연관성이 있음을 발견했지만( Harvey 2014 ), 4건의 관찰 연구를 포함한 또 다른 메타 분석에서는 이러한 변수( Theodoratou 2014). 7개국의 13개 연구를 포함한 가장 최근의 체계적 검토에서 임신 중 비타민 D 결핍이 7개 연구 중 4개에서 저체중아와 관련이 있는 것으로 나타났습니다( van der Pligt 2018 ).
HIV에 감염된 임산부에게서 태어난 아이의 산모 비타민 D 상태와 저체중아 출생 또는 조산에 대한 정보는 많지 않습니다( Mehta 2009 ). 연구에 따르면 HIV에 감염된 임산부 사이에서 비타민 D 결핍의 높은 유병률이 보고되었습니다( Eckard 2013 ; Mave 2012 ).
비타민 D 상태와 출생 후 성장
일부 관찰 연구에 따르면 임신 중 비타민 D 수치는 태아의 뼈 발달과 어린이의 성장에 영향을 미칩니다( Bodnar 2010 ; Brooke 1980 ; Ioannou 2012 ; Mahon 2010 ; Morley 2006 ). 그러나 9건의 관찰 연구( Harvey 2014 )에 대한 체계적 검토에서 발견된 바와 같이 산모의 비타민 D 상태와 머리 둘레 사이에는 일관성 없는 연관성이 있습니다. 그러나 연구에 따르면 9세 아동의 머리 둘레는 산모의 칼시디올 수치와 유의미한 관련이 있는 것으로 나타났습니다( Gale 2008 ). 산모의 비타민 D 상태와 영아의 골밀도와 관련하여 일관성 없는 결과도 있습니다( Accakus 2006).; 하비 2014 ; 자바이드 2006 ; 빌자카이넨 2010 ).
산모의 비타민 D 결핍이 신생아 구루병을 유발하는지 여부는 명확하지 않습니다. 구루병은 일반적으로 어린 시절 후반에 확인되기 때문입니다. 초기 연구에서는 골연화증, 인, 칼슘 또는 비타민 D의 결핍으로 인해 뼈가 비정상적으로 연화되는 여성의 자손에서 신생아 구루병의 위험 가능성이 있음을 나타냅니다(Ford 1973 ) . 보다 최근의 연구에 따르면 구루병이 있는 아랍 어린이의 92%와 어머니의 97%에서 비타민 D 결핍(혈청 수치 25nmol/L 미만)이 확인된 반면, 구루병이 없는 어린이의 22%와 그 어머니의 52%에서 확인되었습니다. 어머니들( Dawodu 2005 ). 엄마와 아이의 비타민 D 수치 사이에는 양의 상관관계가 발견되었습니다.
또한 전향적 종적 연구인 Southampton Women's Survey에 참여한 임산부의 데이터를 사용한 분석에서 비타민 D가 낮은 산모의 태아에서 19주와 34주에 더 큰 대퇴골간단면적과 더 높은 대퇴골 벌림 지수가 발견되었습니다. ' 임신( Mahon 2010 ), 태아 대퇴골 용적과 비타민 D 상태 사이의 중요한 연관성( Ioannou 2012 ), 이는 초기 구루병 발달과 관련이 있을 가능성이 있는 것으로 제안되었습니다( Harvey 2014 ).
비타민 D 상태와 면역 반응
비타민 D는 적응 면역 체계와 선천 면역 체계 모두에 직접적인 영향을 미칩니다( Miller 2010 ; Walker 2009 ). 소아에서 비타민 D 부족은 제1형 당뇨병, 다발성 경화증, 알레르기 및 아토피 질환과 같은 자가면역 질환과 관련이 있습니다( Bener 2009 ; Miller 2010 ; Pierrot‐Deseilligny 2010 ). 또한 다양한 연구에서 비타민 D 결핍이 결핵, 폐렴 및 낭포성 섬유증과 밀접한 관련이 있음을 보여주었습니다( Chocano‐Bedoya 2009 ; Hall 2010 ; Nnoaham 2008 ; Williams 2008), 산전 및 주산기 비타민 D 결핍은 이 비타민이 폐 성장 및 발달에 중요하기 때문에 조기 호흡기 질환에 영향을 줄 수 있습니다( Devereux 2007 ; Litonjua 2009 ).
비타민 D는 대식세포와 내피 세포( Wang 2004 ) 에 의한 항균 펩타이드 생산을 상향 조절함으로써 면역 체계에 긍정적인 영향을 미칠 수 있으며, 이는 바이러스를 비활성화하고 염증을 억제할 수 있으며( Cantorna 2008 ), 결과적으로 감염의 중증도를 감소시킬 수 있습니다.
비타민 D 독성
비타민 D 과잉은 신장 및 신장 결석과 관련된 고칼슘혈증(칼슘 수치가 10.5mg/dL 이상) 및 고칼슘뇨증(여성의 경우 요로 칼슘 배설이 250mg/일 초과)을 유발합니다(Heaney 2008 ) . 성인의 독성은 일반적으로 10,000 국제 단위(IU)/일(250 mcg/일) 이상의 비타민 D 용량에서 나타납니다. 그러나 대부분의 증거는 단기 노출(6개월 미만)에 근거합니다(Hathcock 2007 ; Heaney 2008년 , IOM 2011년 , Vieth 1999년 ). 7.5mg(300,000IU) 이상을 제공하는 단일 용량 보충제도 해로울 수 있습니다( Roth 2011a ).
쥐와 토끼를 대상으로 한 몇 가지 연구에서 비타민 D로 유발된 기형 발생(선천적 기형) 및 자손의 부작용(예: 성장 제한, 지연된 골화, 두개안면 형성 저하)의 가능성이 제안되었습니다(Ariyuki 1987; Chan 1979 ; Friedman 1969 ; 오르노이 1968 ; 오르노이 1969 ). 그러나 이러한 결과를 사람에게 외삽하는 데에는 상당한 한계가 있으며, 산모가 하루 5mg(200,000IU)의 비타민 D를 유지 용량으로 섭취한 후 태아에 부정적인 영향이 발생하지 않은 것으로 보고되었습니다. 전반적으로, 동물 및 인간 연구는 모체 농도가 정상 범위 내에 있을 때 태아의 비타민 D 대사 산물 과잉이 발생할 가능성이 낮다는 것을 보여줍니다.로스 2011a ).
개입에 대한 설명
세계보건기구(WHO)는 현재 일상적인 산전 관리의 일환으로 임신 중 비타민 D 보충제를 제공하는 것을 권장하지 않습니다( WHO 2016 ). 이는 주로 증거가 부족하고 미국 의회와 일치하는 VDD의 경우에만 해당됩니다. 산부인과 전문의 지침서( ACOG 2015 ).
전반적인 건강에 적합하거나 최적인 것으로 간주되는 25‐하이드록시비타민 D 수치에 대한 논란이 계속되고 있습니다. US Institute of Medicine은 현재 이용 가능한 연구( IOM 2011 ) 를 기반으로 50nmol/L 또는 20ng/mL 이상의 농도가 적절하다고 결정했지만, 많은 조사자들은 최적 수준이 더 높아야 한다고 생각합니다(75nmol/L 이상). 또는 30ng/mL)( Dawson‐Hughes 2005 ; Hollick 2009 ). 적절한 수준의 25‐하이드록시비타민 D를 유지하기 위한 비타민 D 권장 사항도 조직마다 다릅니다. WHO/식량농업기구(Food and Agriculture Organization of the United Nations)가 정한 권장 영양소 섭취량(RNI)은 임산부의 비타민 D 200IU/일(5mcg/일)입니다( WHO 2004).). 유럽 식품 안전청(EFSA)과 미국 의학 연구소는 임산부에게 600IU/일(15mcg/일)의 비타민 D를 권장합니다( EFSA 2016 ; IOM 2011 ). Royal College of Obstetricians and Gynecologists는 모든 임산부에게 400 IU/일(10mcg/일)을 권장합니다( RCOG 2014 ). 고위험 여성(검은 피부, 햇빛 노출 감소, 사회적으로 배제되거나 비만인 여성)의 경우 최소 1000IU/일(25mcg/일)을 권장합니다. 또한 전자간증 위험이 높은 여성의 경우 칼슘과 함께 최소 800IU/일(20mcg/일)을 권장합니다. 중부 유럽의 한 전문가 패널은 1500~2000IU/일(37.5~50.0mcg/일)을 권장했습니다( Pludowski 2013b ).
임신 중 비타민 D 보충제 사용에 대한 권장량도 하루 200~400IU(5~10mcg/일)로 다양합니다( Canadian Pediatric Society 2007 ; UK Department of Health 2009 ). American Academy of Pediatrics( Wagner 2008 )는 산과 진료를 제공하는 의료 전문가가 임산부의 농도를 측정하여 산모의 비타민 D 상태를 모니터링해야 한다고 제안합니다. 다른 연구자들은 신체에서 이 비타민의 최적 수준을 달성하기 위해 1000~1600IU(25~40mcg/일)의 비타민 D 보충 용량이 필요할 수 있다고 제안했습니다(Dawson‐Hughes 2005 ) . 이 용량은 비타민 D 3 mcg(40 IU)마다 혈청 25‐하이드록시비타민 D를 1.2 nmol/L 증가시킬 것으로 예상됩니다.25‐하이드록시비타민 D 수치가 낮은 개인에게 경구 투여; 더 높은 기준 농도를 가진 사람들은 같은 선량에서 더 작은 증분을 가질 것입니다( Dawson‐Hughes 2005 ). 다른 사람들은 임산부가 50nmol/L(20ng/mL) 이상의 비타민 D 혈중 농도를 유지하기 위해 약 1000IU/일의 용량이 필요할 수 있다고 제안했습니다(Heaney 2003 ; Hollis 2004 ; Hollis 2007 ; Vieth 2001 ). 매주 5000IU(125mcg/주)( Utiger 1998 ) 또는 200,000IU(5mg) 이상의 단일 용량( Mallet 1986 ; Sahu 2009 ; Yu 2009 ) 과 같은 더 높은 용량도 제안되었습니다 .
비타민 D는 햇빛에 노출되면 피부에서도 합성될 수 있으므로 최적의 혈청 수준에 도달하기 위해 일상적인 햇빛 노출을 늘리는 것이 좋습니다( Holick 2002 ). 그러나 과도한 자외선은 발암 물질이므로 음식이나 보충제를 통해 비타민 D를 추가로 섭취하는 것이 좋습니다.
개입이 작동하는 방식
비타민 D 보충은 일부 연구에서 임신 중 산모의 비타민 D 상태를 개선하는 것으로 나타났으며( Delvin 1986 ; Yu 2009 ), 태아 및 신생아의 비타민 D 공급에 직접적인 영향을 미칠 수 있습니다( Broke 1980 ). 조산(임신 37주 미만) 및 저체중아(2,500g 미만)를 예방하는 임신 중 비타민 D 보충의 잠재적 효과가 제안되었지만(Maxwell 1981), 비타민 D 보충의 추가적인 이점에 대한 정보는 제한적 입니다 . 저체중아의 위험에 대한 철분 및 엽산 보충과 같은 임신 중 다른 영양 중재보다( Christian 2003). 또한 산모의 비타민 D 보충이 신생아 성장에 잠재적인 영향을 미칠 수 있습니다( Marya 1988 ). 임신 중 비타민 D 보충은 수유기 동안 모유의 비타민 D 농도를 적절하게 유지하는 데 필요할 수 있습니다( Butte 2002 ). 그러나 임신 초기에 비타민 D 상태가 산모와 신생아 건강 결과의 중요한 결정 요인이라는 증거가 있기 때문에 임신 초기에 보충을 시작하면 이점이 나타날 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다(Karras 2018 ) .
이 검토를 수행하는 것이 중요한 이유
현재 대부분의 국가에서는 일상적인 산전 관리의 일부로 비타민 D 보충을 포함하지 않습니다. New York Academy of Sciences의 Sackler Institute for Nutrition Science와 Bill & Melinda Gates Foundation이 소집한 실무 그룹에서 명시한 바와 같이(비타민 D 결핍의 전 세계 유병률과 질병 부담을 평가하기 위한 과학 조직 위원회와 협력하여) ), 비타민 D는 임신 및 출산 결과에 영향을 미치지만 증거는 상충됩니다( Roth 2018 ).
이 검토는 임신 중 비타민 D 보충에 대한 이전 Cochrane 검토를 업데이트합니다( De‐Regil 2016 ). 2016년 검토에는 15건의 임상시험(여성 2,833명)이 포함되었으며 임산부에게 비타민 D를 보충하면 전자간증, 저체중아 및 조산의 위험을 줄일 수 있다고 결론지었습니다. 그러나 비타민 D와 칼슘을 함께 사용하면 조산의 위험이 높아질 수 있습니다. 현재 검토는 산모와 신생아의 안녕을 위한 임신 중 비타민 D 보충의 효과와 안전성을 테스트하는 임상시험의 새로운 증거를 통합합니다. 이 검토의 결과는 인구 수준에서 진료 지침을 수립하는 데 기여할 수 있습니다.
가장 효과적이고 안전한 용량, 최적의 투여 요법(매일, 간헐 또는 단회 투여), 비타민 D 보충 시작 시기, 비타민 D와 다른 비타민 및 미네랄을 병용했을 때의 효과에 대한 정보도 정책을 알리는 데 필요합니다. -만들기. 사실, 우리는 비타민 D의 용량과 임신 및 유아 결과에 미치는 영향을 비교하는 또 다른 체계적 검토를 수행하고 있습니다( Palacios 2018 ).
목표
비타민 D 보충제 단독 또는 임신 중 여성에게 제공되는 칼슘 또는 기타 비타민 및 미네랄과의 조합이 산모 및 신생아의 결과를 안전하게 개선할 수 있는지 여부를 조사합니다.
행동 양식
이 검토를 위한 연구를 고려하기 위한 기준
연구 유형
개인 또는 군집 수준에서 무작위배정된 무작위 및 준 무작위 시험을 포함하려고 했지만 개별 무작위배정된 무작위 통제 시험만 찾았습니다. 이 메타 분석에는 교차 시험 또는 기타 관찰 설계(예: 코호트 또는 사례 제어 연구)를 포함하지 않았지만 관련이 있는 경우 논의에서 그러한 증거를 고려했습니다. 데이터를 추출하기에 충분한 정보가 있는 경우 초록이 포함되었습니다.
참가자 유형
모든 국가에 거주하는 모든 재태 연령 또는 생활 연령, 출산 수(출생 수) 및 태아 수의 임산부. 기존 질환이 있는 임산부는 제외되었습니다.
개입 유형
용량, 기간 또는 보충 시작 시간 또는 보충 유형(경구 또는 주사)에 관계없이 임신 중 비타민 D 보충. 중재와 대조군이 유사하게 치료되는 한, 비타민 D 단독 또는 다른 미량영양소와의 조합을 테스트하는 임상시험을 포함했습니다. 구체적으로 다음과 같은 비교를 평가했습니다.
-
비타민 D 단독 보충 대 위약 또는 개입 없음(비타민 또는 미네랄 없음)
-
비타민 D + 칼슘 보충 대 위약 또는 개입 없음(비타민 또는 미네랄 없음)
-
비타민 D + 칼슘 + 기타 비타민 및 미네랄 보충 대 칼슘 + 기타 비타민 및 미네랄 보충(단, 비타민 D 없음)
-
비타민 D + 칼슘 보충 대 칼슘 보충(비타민 D 없음)
-
비타민 D + 칼슘 + 기타 비타민 및 미네랄 보충 대 기타 비타민 및 미네랄 보충(단, 비타민 D + 칼슘 없음)
결과 측정 유형
산모의 산전 임상 및 실험실 결과 및 아래에 설명된 유아 임상 및 실험실 결과.
주요 결과
산모
-
자간전증(시험 참여자가 정의한 대로).
-
임신성 당뇨병(시험자가 정의한 대로).
-
부작용(예: 고칼슘혈증, 신장 결석).
유아
-
조산(임신 37주 미만).
-
저체중아(2500g 미만).
이차 결과
산모
-
내당능 장애(시행자가 정의한 대로).
-
제왕 절개.
-
임신성 고혈압(시험자가 정의한 대로).
-
산모 사망(임신 중 사망 또는 임신 종료 후 42일 이내 사망).
-
항시 비타민 D 농도(25‐hydroxyvitamin D(nmol/L)).
유아
-
출생 길이 (cm).
-
출생 시 머리 둘레(cm).
-
출생 체중(g).
-
신생아기(분만 후 28일 이내) 동안 특별 치료(집중 치료 포함) 입원.
-
사산(시행자가 정의한 대로).
-
신생아 사망(분만 후 28일 이내).
-
Apgar 점수는 5분에 7점 미만입니다.
-
신생아 감염(예: 분만 후 28일 이내의 호흡기 감염).
-
매우 조산(임신 32주 미만).
연구 식별을 위한 검색 방법
이 검토의 다음 검색 방법 섹션은 Cochrane 임신 및 출산에서 사용하는 표준 템플릿을 기반으로 합니다.
전자 검색
이 업데이트를 위해 정보 전문가에게 연락하여 Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register를 검색했습니다(2018년 7월 12일).
The Register는 임신 및 출산 분야에서 25,000개 이상의 대조 임상시험 보고서가 포함된 데이터베이스입니다. 30년 이상의 검색을 나타냅니다. CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL에 대한 상세 검색 전략을 포함하여 Pregnancy and Childbirth's Trials Register를 채우는 데 사용되는 현재 전체 검색 방법 손으로 검색한 저널 및 회의록 목록, 현재 인식 서비스를 통해 검토한 저널 목록은 이 링크를 따라가십시오.
간단히 말해서 Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register는 정보 전문가가 관리하며 다음에서 확인된 임상시험을 포함합니다.
-
Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) 월간 검색;
-
MEDLINE(Ovid) 주간 검색;
-
Embase(Ovid) 주간 검색;
-
CINAHL(EBSCO) 월간 검색;
-
30개 저널의 수기 검색 및 주요 회의 진행;
-
추가 44개 저널에 대한 주간 현재 인식 알림과 월간 BioMed Central 이메일 알림.
검색 결과는 2인에 의해 선별되며, 위에서 설명한 검색 활동을 통해 식별된 모든 관련 시험 보고서의 전문을 검토합니다. 설명된 개입을 기반으로 각 시험 보고서에는 특정 임신 및 출산 검토 주제(또는 주제)에 해당하는 번호가 할당된 다음 등록부에 추가됩니다. 정보 전문가는 키워드가 아닌 이 항목 번호를 사용하여 각 리뷰에 대해 등록부를 검색합니다. 그 결과 관련 검토 섹션( 포함된 연구 ; 제외된 연구 ; 분류 대기 중인 연구 ; 진행 중인 연구 )에서 완전히 설명된 보다 구체적인 검색 세트가 생성됩니다.
진행 중이거나 계획된 임상시험(2018년 7월 12일)에 대해 ClinicalTrials.gov 및 WHO가 주최하는 ICTRP(International Clinical Trials Registry Platform)에서 레지스트리를 검색했습니다(참조: 부록 1 ).
다른 리소스 검색
진행 중이거나 발표되지 않은 연구를 확인하기 위해 WHO 생식 건강 및 연구 및 건강 및 개발을 위한 영양부, WHO 지역 사무소, UNICEF(유엔아동기금), Nutrition International(NI), 영양 개선을 위한 글로벌 연합(GAIN) 및 미국 질병 통제 예방 센터(CDC)(2018년 5월 15일)
날짜나 언어 제한을 적용하지 않았습니다.
데이터 수집 및 분석
이 검토의 이전 버전에서 사용된 방법에 대해서는 De‐Regil 2016을 참조하십시오 .
이 업데이트에서는 업데이트된 검색 결과로 식별된 보고서를 평가하기 위해 다음 방법이 사용되었습니다.
이 검토의 다음 방법 섹션은 Cochrane 임신 및 출산에서 사용하는 표준 템플릿을 기반으로 합니다.
연구 선택
2명의 검토 저자(LK, CP)가 검색을 통해 식별된 모든 참조를 포함하는지 독립적으로 평가했습니다. 모든 논문은 이중으로 평가되었으며 토론을 통해 불일치를 해결하거나 필요한 경우 세 번째 검토 저자(JP)와 상의했습니다.
연구가 초록으로만 출판되었거나 연구 보고서에 방법에 대한 정보가 거의 포함되지 않은 경우 연구 설계 및 결과에 대한 자세한 내용을 얻기 위해 저자에게 연락을 시도했습니다. 잠재적으로 적합한 모든 연구를 선별할 수 있었습니다.
데이터 추출 및 관리
우리는 데이터를 추출하는 양식을 설계했습니다. 포함된 연구의 경우 모든 검토 저자는 합의된 형식을 사용하여 데이터를 추출했습니다. CP는 Review Manager 소프트웨어( RevMan 2014 )에 데이터를 입력했고 JP와 LK는 정확성을 확인했습니다.
이분형 데이터는 평균 위험비로, 연속형 데이터는 평균차로 분석했다. 시험이 서로 다른 척도에서 결과를 보고하지 않았기 때문에 표준 평균 차이를 사용할 필요가 없었습니다.
포함된 연구에서 비뚤림 위험 평가
2명의 검토 저자(CP, LK)가 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ( Higgins 2011 ) 에 설명된 기준을 사용하여 각 연구의 비뚤림 위험을 독립적으로 평가했습니다 . 토론을 통해 불일치를 해결하고 세 번째 저자(JP)와 상의했습니다.
(1) 임의 시퀀스 생성(선택 편향 가능성 확인)
포함된 각 연구에 대해 할당 순서를 생성하는 데 사용되는 방법을 비교 가능한 그룹을 생성해야 하는지 여부를 평가할 수 있도록 충분히 자세하게 설명했습니다.
방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
편향 위험이 낮음(완전히 임의적인 프로세스, 예: 난수 테이블, 컴퓨터 난수 생성기);
-
편향 위험이 높음(임의가 아닌 과정, 예: 홀수 또는 짝수 생년월일, 병원 또는 진료소 기록 번호);
-
불명확한 편견의 위험.
(2) 할당 은폐(선택 편향 가능성 확인)
포함된 각 연구에 대해 할당 순서를 숨기는 데 사용되는 방법을 설명하고 개입 할당이 모집 전 또는 모집 중에 예측될 수 있었는지 또는 할당 후 변경되었는지 여부를 평가했습니다.
방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
편견의 낮은 위험(예: 전화 또는 중앙 무작위화, 연속 번호가 매겨진 봉인된 불투명 봉투);
-
편향 위험이 높음(개방형 무작위 할당, 봉인되지 않았거나 불투명하지 않은 봉투)
-
불분명하다.
(3.1) 참가자 및 직원의 눈가림(성능 편향 가능성 확인)
포함된 각 연구에 대해 참가자가 어떤 중재를 받았는지에 대한 지식이 있는 블라인드 연구 참가자 및 직원에게 사용된 방법을 설명했습니다. 맹검이거나 맹검 부족이 결과에 영향을 미칠 가능성이 낮다고 판단한 경우 연구가 비뚤림 위험이 낮다고 생각했습니다. 다른 결과 또는 결과 클래스에 대해 눈가림을 별도로 평가했습니다.
방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
참가자에 대한 편향 위험이 낮거나 높거나 불명확합니다.
-
직원에 대한 편향 위험이 낮거나 높거나 불명확합니다.
시험의 맹검 상태가 불분명하거나 시험이 공개된 경우 맹검을 '비뚤림 위험이 높음'으로 분류했습니다.
(3.2) 결과 평가의 눈가림(탐지 편향 가능성 확인)
포함된 각 연구에 대해 참가자가 받은 개입에 대한 지식에서 결과 평가자를 맹검하기 위해 사용된 방법을 설명했습니다. 다른 결과 또는 결과 클래스에 대해 눈가림을 별도로 평가했습니다.
블라인드 결과 평가에 사용되는 방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
편견의 낮은 위험;
-
편견의 높은 위험;
-
불분명하다.
(4) 불완전한 결과 데이터(철회, 탈락, 프로토콜 편차를 통한 이탈 편향 가능성 확인)
각 시험에 대해 체계적으로 후속 조치 및 무작위 배정 후 제외에 대한 손실을 평가했습니다.
포함된 각 연구 및 각 결과 또는 결과 클래스에 대해 분석에서 감소 및 제외를 포함한 데이터의 완전성을 설명했습니다. 감소 및 제외가 보고되었는지 여부, 각 단계에서 분석에 포함된 숫자(총 무작위 참가자와 비교), 보고된 감소 또는 제외의 이유, 누락된 데이터가 그룹 간에 균형을 이루었는지 또는 결과와 관련되었는지 여부에 주목했습니다. 방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
편견의 낮은 위험;
-
편견의 높은 위험;
-
불분명하다.
임상시험에서 처음에 무작위 배정된 참가자의 80% 이상이 분석에 포함되고 모든 손실이 그룹 간에 균형을 이루는 경우 후속 조치를 '비뚤림 위험이 낮음'으로 간주했습니다. 초기 무작위 배정 참가자의 비율이 분석에 포함되었는지 여부가 불분명합니다 불명확하며 초기에 무작위배정된 사람들의 80% 미만이 분석에 포함되거나 손실이 다른 치료 그룹에서 불균형한 경우 '비뚤림 위험이 높음'.
(5) 선택적 보고(보고 편향 확인)
포함된 각 연구에 대해 선택적 결과 보고 편향의 가능성을 조사한 방법과 발견한 내용을 설명했습니다.
방법을 다음과 같이 평가했습니다.
-
비뚤림 위험이 낮음(연구의 사전 지정된 모든 결과와 검토에 관심이 있는 모든 예상 결과가 보고되었다는 것이 분명한 경우);
-
비뚤림 위험이 높음(모든 연구의 사전 지정된 결과가 보고되지 않은 경우, 하나 이상의 보고된 주요 결과가 사전 지정되지 않은 경우, 관심 있는 결과가 불완전하게 보고되어 사용할 수 없음, 연구에서 주요 결과를 포함하지 못하는 경우) 보고되었을 것으로 예상되는 결과)
-
불명확한 편견의 위험.
(6) 기타 편향의 원인
각 연구가 비뚤림의 위험에 처할 수 있는 다른 문제가 없는지 평가했습니다. 포함된 각 연구에 대해 다른 가능한 비뚤림 원인에 대한 중요한 우려 사항을 기록했습니다.
-
추가 편견의 낮은 위험;
-
추가 편견의 높은 위험;
-
추가 편견의 위험이 있는지 여부가 불분명합니다.
(7) 비뚤림의 전반적인 위험
비뚤림 위험을 연구 내(도메인 간) 및 연구 간 두 가지 수준으로 요약했습니다.
먼저 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ( Higgins 2011 )에 제공된 기준에 따라 연구의 비뚤림 위험이 높은지 여부를 명시적으로 판단했으며 주요 결과에 대해 비뚤림 수준의 영향을 조사했습니다. 민감도 분석 수행을 통해 .
GRADE 접근법을 사용한 증거의 확실성 평가
연구 전반에 걸친 평가를 위해 검토의 주요 결과는1 번 테이블;표 2그리고표 3, GRADE 프로파일러(GRADEpro) 가이드라인 개발 도구( GRADEpro 2015 )를 사용하여 작성되었습니다. 각 비교의 주요 결과는 가능한 경우 해당 결과에 대한 데이터를 제공하는 참가자 및 연구의 수와 함께 상대적 효과의 추정치와 함께 나열됩니다. 각 결과에 대해 2명의 검토 저자가 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 핸드북( GRADE 핸드북) 을 사용하여 근거의 확실성을 독립적으로 평가했습니다.), 이는 연구 내 비뚤림 위험(방법론적 품질), 근거의 직접성, 이질성, 효과 추정의 정확성 및 출판 비뚤림 위험을 고려합니다. 그 결과 네 가지 확실성 수준(높음, 보통, 낮음 또는 매우 낮음) 중 하나가 됩니다. 이 평가는 이 검토에 포함된 시험으로만 제한되었습니다.
치료 효과 측정
이분법적 데이터
이분법 데이터의 경우 95% 신뢰 구간의 평균 위험 비율로 결과를 제시합니다.
연속 데이터
연속 데이터의 경우 결과가 시험 간에 동일한 방식으로 측정되었으므로 평균 차이를 사용했습니다. 시도를 결합하기 위해 표준화된 평균 차이를 사용할 필요가 없었습니다.
분석 단위 문제
클러스터 무작위 시험
개별 무작위 시험과 함께 클러스터 무작위 시험을 분석에 포함할 계획이었지만 이 디자인으로 적합한 연구를 찾지 못했습니다. 충분한 정보가 있는 경우 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ( Higgins 2011 ) 에 설명된 방법을 사용하여 군집 무작위 연구 결과의 표준 오차를 조정할 계획이었습니다 . 시험(가능한 경우) 또는 다른 소스에서 파생된 클러스터 내 상관 계수(ICC)의 추정치를 사용할 계획이었습니다. 다른 출처의 ICC가 사용된 경우 이를 보고하고 민감도 분석을 수행하여 ICC의 변동 효과를 조사할 계획이었습니다.
군집 무작위 시험과 개별 무작위 시험을 모두 확인했다면 연구 설계 사이에 이질성이 거의 없고 중재 효과와 무작위 배정 단위 선택 간의 상호 작용이 다음과 같이 고려된다면 두 결과를 결합했을 것입니다. 할 것 같지 않은.
2개 이상의 치료군을 대상으로 한 연구
2개 이상의 개입 그룹이 있는 연구(다중군 연구)의 경우 그룹을 결합하여 단일 쌍대 비교( Higgins 2011 )를 생성하고 해당 하위 그룹 범주에 세분화된 데이터를 포함했습니다. 통제 그룹이 2개 이상의 연구 부문에 의해 공유된 경우 참가자를 이중으로 계산하지 않도록 관련 하위 그룹 범주의 수에 대해 통제 그룹(이벤트 및 총 모집단)을 나누었습니다. 자세한 내용은 포함된 연구 테이블의 특성에 설명되어 있습니다.
교차 시험
포함할 수 있는 교차 시험을 고려하지 않았습니다.
누락된 데이터 처리
포함된 연구의 경우 감소 수준을 기록했습니다. 민감도 분석을 사용하여 치료 효과의 전반적인 평가에서 높은 수준의 누락 데이터가 있는 연구를 포함하는 영향을 조사했습니다.
모든 결과에 대해 가능한 한 치료 의도 기반으로 분석을 수행했습니다. 즉, 분석에서 각 그룹에 무작위로 배정된 모든 참가자를 포함하려고 시도했으며 할당된 그룹의 모든 참가자를 분석했습니다. , 할당된 개입을 받았는지 여부에 관계없이. 각 시행의 각 결과에 대한 분모는 무작위로 추출된 숫자에서 결과가 누락된 것으로 알려진 참가자를 뺀 값입니다.
이질성 평가
Tau², I² 및 Chi² 통계를 사용하여 각 메타 분석에서 통계적 이질성을 평가했습니다. I²가 30%보다 크고 Tau²가 0보다 크거나 이질성에 대한 Chi² 테스트에서 낮은 P 값(0.10 미만)이 있는 경우 이질성이 상당한 것으로 간주했습니다.
보고 편향 평가
10개 이상의 연구에서 1차 결과에 깔때기형 플롯을 사용하여 보고 편향(예: 출판 편향)을 조사했습니다. 퍼널 플롯 비대칭을 시각적으로 평가했습니다.
데이터 합성
Review Manager 소프트웨어( RevMan 2014 ) 를 사용하여 통계 분석을 수행했습니다 . 우리는 연구가 동일한 근본적인 치료 효과를 추정한다고 가정하는 것이 합리적일 수 있는 데이터 결합을 위해 고정 효과 메타 분석을 사용하려고 했습니다. .
상당한 이질성을 감지했기 때문에 무작위 효과 메타 분석을 사용하여 임상시험 전반에 걸친 평균 치료 효과에 대한 전반적인 요약을 생성했습니다. 무작위 효과 요약을 가능한 치료 효과의 평균 범위로 취급하고 임상시험마다 다른 치료 효과의 임상적 의미에 대해 논의했습니다. 평균 치료 효과가 임상적으로 의미가 없는 경우 임상시험을 결합하지 않았습니다.
랜덤 효과 분석을 사용했기 때문에 결과를 95% 신뢰 구간의 평균 치료 효과와 Tau² 및 I²의 추정치로 제시합니다.
하위 그룹 분석 및 이질성 조사
다음과 같이 하위 그룹 분석을 사용하여 주요 결과에 대한 실질적인 이질성을 조사할 계획이었습니다.
-
보충 시작까지: 20주 미만 대 임신 20주 또는 그 이상 대 알 수 없음/혼합;
-
임신 전 체질량 지수(BMI)(kg/m 2 ) 기준: 저체중(18.5 미만) 대 정상 체중(18.5~24.9) 대 과체중(25 이상) 대 알 수 없음/혼합;
-
보충 계획/요법에 의해: 단일 대 일일 대 주간 대 알 수 없음/혼합;
-
Fitzpatrick 피부 톤 차트( Fitzpatrick 1988 )에 기초한 피부 색소침착에 의해: 3개 이하 대 4개 이상 대 혼합/알려지지 않음;
-
위도에 따라: 북회귀선과 남회귀선 대 북회귀선 또는 남회귀선 대 미지/혼합 사이;
-
임신 초기 계절별: 여름 대 겨울 대 혼합/알 수 없음/보고되지 않음.
실용적으로 우리는 3회 이하의 시행으로 이러한 결과에 대해 하위 그룹 분석을 수행하지 않기로 결정했습니다.
RevMan 내에서 사용할 수 있는 상호 작용 테스트를 통해 하위 그룹 차이를 평가했습니다( RevMan 2014 ). Chi² 통계 및 P 값과 상호 작용 테스트 I² 값을 인용한 하위 그룹 분석 결과를 보고했습니다.
민감도 분석
우리는 연구의 질에 기초하여 민감도 분석을 수행하려고 했지만 오직 하나의 연구만이 고품질로 간주되어 이 분석을 수행하지 않았습니다. 무작위 배정 및 할당 은폐 모두에서 비뚤림 위험이 낮고 추가로 눈가림 또는 후속 조치 손실에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가된 연구의 품질이 높은 것으로 간주했습니다. 향후 업데이트에서는 무작위화 단위의 효과를 조사하기 위해 민감도 분석을 수행할 것입니다(적절한 경우).
