3.2. 연구 설계 요약 (그림 2)

 

그림 2

VCSIP 연구 설계

약어: PNV: 산전 비타민; PFT: 폐 기능 검사

이 연구는 다음 임상 장소에서 수행된 위약 대조, 이중 맹검 무작위 시험입니다: 오리건주 포틀랜드 대도시권(Oregon Health & Science University(OHSU) 및 PeaceHealth Southwest Medical Center에서 제공하는 클리닉) 및 인디애나주 인디애나폴리스(인디애나 대학교 및 Wishard Hospital에서 모집). 스크리닝, 동의 및 단계별 실행의 성공적인 완료 후, 임신 23 0/7 ^주 미만 의 _흡연 임산부는 비타민 C(500mg)/일 또는 일치하는 위약의 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 금연은 각 산전 방문에서 적극적으로 권장됩니다. 임신 중에는 여성을 일련의 연속 바이오마커로 모니터링하여 공복 혈장 아스코르브산 수치, 소변 코티닌 수치, 흡연 설문지, 알약 수 및 호기 일산화탄소 수치를 포함하여 니코틴 노출 및 약물 복용 준수를 평가합니다. 부작용은 산모의 경우 분만까지, 영아의 경우 1세까지 모니터링합니다. 폐기능 검사는 생후 3개월과 12개월에 실시하며, 자녀의 호흡 병력은 생후 12개월까지 최소한 분기에 한 번씩 기록합니다.

3.3. 연구 설계 인구

연구 참여 가능성이 있는 대상은 임신 ^216/7 _주 이하에 담배를 피운 적이 있다고 보고한 임산부로 , 다음 병원과 제휴한 진료소에서 치료를 받고 있습니다: OHSU(오리건주 포틀랜드), PeaceHealth Southwest Medical Center(워싱턴주 밴쿠버), Wishard 또는 Indiana University(IU) 병원이나 주변 병원(인디애나주 인디애나폴리스)이며 무작위 배정 시 다음과 같이 적격 기준을 충족하는 사람입니다.

3.4. 개입: 비타민 C 보충제

VCSIP는 위약과 비교하여 하루 500mg의 보충 아스코르브산(비타민 C) 복용량을 테스트하고 있습니다. 비타민 C와 위약 약물은 외부 시설(Magno-Humphries Laboratories INC, Tigard, OR)에서 감각적으로 유사한 정제로 제조되고 OHSU의 연구 약국을 통해 분배됩니다. 각 비타민 C 정제에는 500mg의 아스코르브산 분말이 들어 있고, 위약 정제에는 비타민 C의 맛을 모방하기 위해 미세결정 셀룰로스 및 100mg의 구연산이 들어 있습니다. 정제는 그 외에는 외관, 크기 및 모양이 동일합니다. 두 약물 모두 21정과 100정(실행/준수 기간 동안 21정, 치료 기간 동안 100정)으로 분배됩니다. 모든 임산부는 또한 연구에서 제공된 표준 산전 비타민(Prenavite, Rugby Laboratories, Duluth, GA, 100정)을 통해 60mg의 비타민 C를 섭취합니다.

비타민 C는 일반적인 항산화제이며 의학 연구소는 최대 2000mg의 일일 복용량이 부작용의 위험을 초래하지 않을 가능성이 있다고 말합니다.39 ^임신 중 비타민 C 보충제가 조산에 미치는 잠재적으로 해로운 영향에 대한 우려가 설명되었습니다.2005년 임신 중 비타민 C 보충제에 대한 코크란 검토에서 비타민 C를 보충한 여성은 조산 위험이 증가한다는 결론을 내렸습니다(상대 위험 1.38, 95% CI 1.04~1.82, 3건의 시험, 583명의 여성).40 ^이 메타 분석은 한 시험의 영향을 크게 받았는데, ^{41 이는} 치료군에서 조산 분만의 증가 패턴을 보여준 세 시험 중 유일한 시험이었습니다. 주목할 점은 이 연구에서 무작위 환자의 43%가 흡연자였고, ⁴¹ 치료군별 흡연자 하위 그룹 내에서 조산 발생률에 유의한 차이가 없었습니다. 임신 중 비타민 C와 E를 투여받은 10,154명의 여성을 대상으로 한 실험과 위약을 투여받은 여성을 대상으로 한 실험에서 조산아 출산에 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다. ⁴² 또한 16개 연구와 22,250명의 환자 데이터를 평가한 임신 중 비타민 C 보충제에 대한 2015년 업데이트된 코크란 리뷰에서 조산아 출산이 증가하거나 감소한다는 증거가 발견되지 않았습니다. ⁴³

우리의 초기 연구 ¹⁶ 는 또한 임신 중 매일 500mg의 비타민 C를 복용하는 것이 안전하다는 것을 뒷받침하는데, 무작위 그룹 간에 모체, 태아 또는 신생아의 부작용 결과에 유의한 차이가 없었기 때문입니다. 마찬가지로, 비타민 C와 위약으로 무작위로 배정된 흡연 어머니에게서 태어난 아기 사이에 조산이나 임신 주수에 유의한 차이가 없었습니다.

비타민 C의 일일 복용량 500mg은 임신 28~30주에 비타민 C 치료를 받은 흡연자의 평균 공복 혈장 아스코르브산 수치가 위약 치료를 받은 흡연자보다 높았다는 것을 보여주는 초기 시험 ¹⁶ 에서 더욱 정당화됩니다(58.9 대 39.8μmol/L [평균 차이에 대한 95% CI, 11.23~26.95]; p <0.001). 이는 비흡연자 기준 그룹에서 측정된 수치인 57.8μmol/L와 비슷했습니다. 이는 니코틴에만 노출된 비인간 영장류의 데이터와 일치하며, 이 연구에서는 태아기 니코틴 노출이 탯줄 혈액과 양수 모두에서 아스코르브산 수치를 감소시켰습니다(Spindel, 미발표). 따라서 우리는 임신 흡연자의 아스코르브산 수치를 임신 비흡연자와 유사하게 회복시키기 위해 이 비타민 C 복용량을 선택했습니다. 이 보충제는 보충제를 섭취하지 않는 임신 비흡연자와 비교했을 때 비타민 C 수치를 크게 증가시키지 않습니다.

3.5. 자격에 대한 식별/선별

각 임상 모집 사이트에 연구 코디네이터를 배정하여 적격한 임신 흡연자를 선별하고 동의하도록 함으로써 모집을 극대화합니다. 여성은 제공자 추천과 게시된 연구 전단지에서 자체 추천을 통해 모집합니다. 또한 연구진은 산부인과 접수 양식에 표준 질문인 담배 흡연을 포함하여 초기 적격 기준에 맞는 산부인과 환자를 식별하기 위해 정기적으로 진료소의 전자 의료 기록을 조회합니다.

3.6. 상담 및 등록

선별 방문은 주로 임신 11주에서 21 ^6/7 _주 사이에 피험자의 산전 방문 시에 이루어집니다 . 선별 방문 시 연구진은 연구에 대한 서면 설명을 제시하고 적격성 기준을 검토합니다. 적격성이 확인되면 연구 절차에 앞서 사전 동의를 받습니다.

금연을 강조하는 것의 중요성 때문에 연구진은 환자와 이에 대해 논의하고 임신에 특화된 팜플렛을 제공합니다. 금연을 위한 5A를 평가하고 기록합니다. 담배 사용에 대해 묻습니다. 모든 흡연 환자에게 금연을 권고합니다. 금연 시도 의지를 평가합니다. 금연 시도를 돕습니다. 후속 조치 및 향후 지원을 준비합니다. ⁴⁴ 우리는 모범 사례를 따르고 환자가 금연 프로그램에 참여하도록 강력히 권장합니다. 이 프로토콜 때문에 이 집단은 일반 집단보다 금연에 대한 더 큰 격려를 받을 수 있다고 믿습니다. 우리는 OHSU 금연 센터의 전문가를 연구의 공동 조사자로 포함했습니다. ^45 ; 46 연구 인력에게 금연 기술에 대한 교육을 실시했습니다. 연구에는 진정으로 금연할 수 없는 여성만 참여합니다. 임신한 흡연자의 상당수는 산전 관리를 시작하기 전에 자발적으로 금연하고 첫 산전 방문에서 흡연을 하는 사람은 흡연 습관을 바꿀 가능성이 낮습니다. ^47 – 49 환자가 무작위 배정 후 흡연을 중단했다고 표시하면 이를 기록하고 연구 약물을 계속 복용하도록 지시합니다.

3.7. 런인 단계

이 연구에는 런인 단계가 포함됩니다. 동의를 받은 후, 매우 비준수적인 피험자를 제외하기 위해 환자는 14±7일 동안 약물 준수 시험에 참여합니다. 연구 약국은 21일 분의 위약 약물을 분배하고, 모든 피험자에게 3주 이내에 다시 방문할 수 있는 약속을 줍니다. 비준수는 14±7일 이내에 후속 방문에 돌아오지 못하거나 필요한 정제의 75% 미만을 소비하는 것으로 정의됩니다.

3.8. 임신 주수 결정

임신 주수는 첫 번째로 이용 가능한 초음파 검사 결과를 검토하여 먼저 추정합니다. 런인을 완료하는 데 필요한 최소 일수는 7일이므로 임신 22주가 넘는 여성은 런인을 완료하기에는 너무 진행되어 임신 23주 이전에 무작위로 배정되며 제외됩니다. 초음파 검사를 수행하지 않은 경우, 이용 가능한 정보를 사용하여 임신 주수를 추정하고 초음파를 예약합니다. 임신 주수는 각 임상 센터에서 결정한 가장 빠른 산부인과 초음파 추정치를 기준으로 합니다.

3.9. 무작위화

두 번째 연구 방문에는 런인 단계(약물 복용 준수 시험) 평가가 포함됩니다. 환자가 준수하는 경우(정제 ≥75%를 소비하고 첫 번째 방문 후 14 ± 7일 이내에 복귀) 자세한 흡연 설문지를 실시하고 공복 혈액, 소변 및 모발 샘플을 수집하고 호기 일산화탄소 검사를 실시하고 환자를 연구에 무작위로 배정합니다. 참조표 3다양한 방문에서 수행된 절차를 요약합니다.

무작위 배정은 데이터 조정 센터(DCC)에서 무작위 배정 시점의 임신 주수(< 18주 대 > 18주 임신)와 임상 현장(오리건, 워싱턴 또는 인디애나)에 따라 계층화된 순열 블록 무작위 배정을 사용하여 수행됩니다. 우리는 무작위 블록 크기를 사용했습니다. 임신 주수는 연구군 간에 자연 유산이나 임신 주수의 불평등한 분포로 인한 잠재적 편향을 제한하기 위해 계층화에 선택되었습니다. 또한 비타민 C의 지속 기간과 총 복용량이 발달 중인 영아에게 미치는 영향 때문에 잠재적으로 중요한 공변량입니다. 무작위 배정 일정은 연구 대상자에게 분배할 약물을 준비하기 위해 연구 약국에 제공됩니다. 연구 약물에는 연구 식별 정보와 환자의 연속 연구 코드가 레이블되어 무작위 배정 체계에 맞춰 정렬됩니다. 데이터베이스의 모든 관련 데이터를 확인한 후, 시퀀싱된 약물에 해당하는 개입 과제가 연구 조정으로 반환됩니다.

참가자에게는 각 연구 장소의 연구 약국에서 분배한 비타민 C 또는 위약 정제 100개가 들어 있는 연구 약물 한 병이 제공됩니다. 또한 각 참가자에게는 표준 산전 비타민(Prenavite, Rugby Laboratories, Duluth, GA)이 분배되고 매일 연구 정제 1정과 산전 비타민 1정을 복용하도록 지시하며, 가급적 식사와 함께 복용하도록 합니다. 여성은 각 연구 방문과 분만 시 약병을 가져오도록 자주 상기시킵니다.

3.10. 산전 방문/접촉

무작위 배정 후, 연구진은 대략 4주마다, 그다음 분만이 다가올수록 더 자주 시행되는 정기적인 산전 검진과 간격 연구 방문을 조정합니다. 흡연은 각 방문 시 표준화된 설문지를 통해 평가합니다. 미국 산부인과 학회 지침 ⁵⁰ 에 따라 간단한 금연 상담 을 실시하고 각 산전 방문 시 기록합니다. 소변, 모체 모발, 금식 모체 혈액 샘플 및 호기 일산화탄소 수치는 임신 26±2주와 32±2주에 채취합니다. 분배된 약물(비타민 C 또는 위약)을 준수하는 것은 VCSIP 연구진이 매월 알약 수를 세고 분배된 각 약물 병을 반환할 때 평가합니다. 연구진은 임신 합병증을 확인하기 위해 전자 의료 기록을 매달 검토합니다.

3.11. 배달 및 후속 방문

연구 인력은 각 참가자의 분만에 참석하여 탯줄 혈액과 태반 샘플을 수집합니다. 분만을 위해 입원하는 동안 연구 인력은 영아 인체 측정 측정, 신생아 데이터, 산모와 신생아의 모발 샘플 및 협측 면봉을 수집합니다. 분만 후 연구 인력은 표준화된 호흡 설문지를 통해 영아의 호흡 상태를 알아보기 위해 3개월마다 참가자에게 연락합니다. 피험자와 그들의 자손은 영아가 3개월과 12개월이 되면 폐 기능 검사를 위해 진찰을 받습니다. 이러한 방문에서 영아 건강, 산모 흡연 및 환경 연기 노출 평가를 직접 실시하고, 모체와 영아 모두의 모발 샘플을 채취하고, 모체의 호기 일산화탄소를 측정하고, 영아의 협측 면봉을 채취합니다. 마지막 방문에서 연령 및 단계 설문지 ^51 ; 52 와 연구 처분 양식을 작성합니다. 연구 방문 및 접촉은 다음에 설명되어 있습니다.표 3아래에.

4.1. 폐기능 검사

이 연구에서는 강제 호기 흐름 측정을 주요 결과로 선택했는데, 이는 영아의 산모 흡연 효과에 가장 민감하고 미래 폐 질환 위험 증가를 가장 잘 예측할 수 있는 기도 기능 매개변수이기 때문입니다.20 ^{; 34 ; 35 VCSIP} 연구의 모든 폐 기능 검사는 OHSU/Doernbecher 어린이 병원, James Whitcomb Riley 어린이 병원 또는 Peace Health/Southwest 의료 센터의 PFT 실험실에 있는 통제된 영아 폐 기능 검사 실험실에서 수행됩니다. 이러한 실험실은 영아에서 이 검사를 수행할 수 있는 장비를 갖춘 전국의 몇 안 되는 실험실이며 영아 폐 기능 검사 분야에서 성공적인 연구의 역사가 있습니다.16 ^{; 54 ; 55 모든} 실험실에는 의사의 감독 하에 폐 기능 검사와 진정을 수행하는 숙련된 기술자가 배치되어 있습니다. 테스트는 미국 흉부학회/유럽 호흡기 학회의 성능 및 수용 기준 ⁵⁶ 에 따라 수행되었으며 측정값은 절대값으로 보고되었습니다.

영아 폐 기능 검사는 3개월(허용되는 검사 연령 범위는 생후 12주에서 6개월)과 12개월(10개월에서 15개월)에 실시합니다. 성장/길이는 FEF의 중요한 결정 요인이므로 폐 기능 검사는 가능한 한 산후 12주와 12개월에 가깝게 실시합니다. 그러나 호흡기 질환이 발생한 지 3주 이내에는 검사를 할 수 없으므로 검사 시간 범위가 정해졌습니다.

모든 사이트에서 동일한 폐 기능 검사 장비를 사용합니다(Jaeger/Viasys Master Screen BabyBoy; 캘리포니아주 요바린다). 운영 절차는 제조업체의 지침에 따라 연구 사이트 전체에서 엄격하게 교정되었으며 연구 운영 매뉴얼에 명시적으로 설명되어 있습니다. 또한 PFT 실험실의 교차 훈련 및 인증을 통해 동일한 테스트 기술과 허용 기준이 사이트 전체에 적용됩니다. 모든 PFT 검사 결과는 맹검 교육을 받은 검토자가 검토합니다. 해당 병원 소아 진정 프로토콜을 따르고 영아에게 최대 1g의 용량으로 1kg당 50~100밀리그램의 클로랄 수화물을 경구로 투여합니다. 부모는 가능한 부작용에 대해 상담을 받고 해당 병원 정책에 따라 진정에 대한 별도 동의서에 서명하도록 요청하며 환자 퇴원 지침을 받습니다. 부작용은 아래에 설명된 대로 보고합니다. 3개월 및 12개월 PFT 결과는 환자의 담당 의사에게 팩스로 전송됩니다.

5.2 소변 수집

소변 샘플은 임신 초기, 26±2주, 32±2주에 코티닌을 평가하기 위해 수집합니다. 수집 후 1시간 이내에 소변을 8개의 냉동 바이얼에 나누어 -80°C 냉동고에 넣고 건조 얼음에 담아 Eliot Spindel 박사의 연구실로 보냅니다. 그곳에서 코티닌 수치를 검사할 때까지 -80°C 냉동고에 보관하고, 추가 샘플은 추후 사용을 위해 보관합니다.

5.3. 호기된 일산화탄소

비침습적 호기 일산화탄소(CO) 측정은 임신 26±2주, 32±2주, 3개월 PFT(Smokelyzer, Bedfont Scientific, London, UK) ⁶² 에서 모체의 최근 담배 연기 노출을 평가하기 위해 실시합니다. 모체는 심호흡을 한 후 15초간 숨을 참은 다음 Smokerlyzer의 일회용 마우스피스에 숨을 불어넣어 폐가 완전히 비워질 때까지 기다립니다. 그런 다음 일산화탄소의 백만 분의 1(ppm)과 카복시헤모글로빈(COHb)의 백분율 중 가장 높은 수치를 기록합니다. 호기 일산화탄소의 감지 범위는 0~500ppm이고 감도는 1ppm이며 판독값 반복성은 ±3%인 전기화학 센서를 통해 수행됩니다. 간접흡연에 노출되지 않은 비흡연자의 판독값이 <2ppm입니다. 장비 교정은 연구를 시작하기 전에 수행되며, 제조업체 사양에 따라 6개월마다 수행됩니다.

5.4 어머니와 자식으로부터 머리카락 니코틴

머리카락 니코틴은 연기 노출을 더 길게 나타내는데, 머리카락은 평균적으로 한 달에 1cm씩 자라고 두피에 가장 가까운 머리카락이 가장 최근에 니코틴에 노출된 것을 나타냅니다. 연구에 참여할 때 어머니의 머리카락 샘플을 소량 채취합니다. 또한, 어머니와 유아의 머리카락 샘플은 출산 시, 생후 3개월, 12개월에 채취합니다. 이상적으로는 후두부에 머리카락을 채취할 영역을 식별합니다. 머리카락을 손으로 섹션으로 나누고 가위로 최소 20가닥을 가능한 한 두피에 가깝게 부드럽게 자릅니다. 잘린 끝에 끈을 묶어 뿌리를 식별하고, 샘플을 티슈에 넣은 다음, 안티 정전 백에 넣고 처리할 때까지 실온에 보관합니다.

5.5 태반

태반은 분만 후 가능한 한 빨리(2시간 이내) 연구 인력이 처리합니다. 각 위치에서 동일한 저울로 무게를 측정하고 최대 직경(x축)과 최소 직경(y축)을 가장 가까운 밀리미터 단위로 기록합니다. 그런 다음 태아 쪽이 위를 향하게 하고 태아막을 가장자리 주위로 접은 상태로 태반의 4개 사분면을 스테인리스 스틸 태반 생검 도구를 사용하여 사분면당 두 번씩 샘플링합니다. 각 조직 샘플을 반으로 나누고 한 샘플은 급속 냉동하고 다른 샘플은 RNA later 또는 중성 완충 포르말린에 넣어 파라핀에 고정합니다. RNA later 튜브의 조직은 4°C에서 16~72시간 동안 배양한 다음 주석 호일에 옮겨 -80°C에 보관합니다. 모든 샘플링 처리 시간을 기록하고 샘플은 -80°C에 보관한 다음 건조 얼음에 담아 Spindel 박사 연구실의 샘플 저장소에 보관하여 향후 연구를 위해 -80°C에 보관합니다.

6.2 소변 코티닌 검사

코티닌 ⁶⁵ 에 대한 소변 분석 은 널리 사용되는 ELISA(효소 연계 면역흡착 검사) 키트를 사용하여 Eliot Spindel 박사의 연구실에서 공급업체의 프로토콜(Calbiotech, Sping Valley, CA)에 따라 수행됩니다. 검출 한계는 2ng/mL입니다.

6.3 전혈을 위한 라벤더탑 튜브(EDTA)를 이용한 유전자형 분석 처리

모자 유전자형 검사를 위해 3mL 라벤더 탑(EDTA) 튜브 2개를 사용합니다. 각 튜브에 2mL의 혈액을 넣고 채취 직후 8~10번 가볍게 뒤집습니다. 그런 다음 샘플을 -80º C 냉동고에 직접 넣고 Spindel 연구실로 운송하여 -80º C 냉동고에 보관합니다.

α5 nAChR D398N 구조적 다형성(rs16969968)과 GSTP1(rs1695)의 기능 감소 대립유전자에 대한 유전자형 검사는 Thermo Fisher(Applied Biosystems, Foster City, CA)의 사전 설계된 qPCR SNP 유전자형 검사 시약을 사용하여 수행합니다. GSTM1 및 GSTT1의 null 대립유전자에 대한 어머니와 유아의 유전자형 검사는 Applied Biosystems의 사전 설계된 qPCR 복제 수 검정을 사용하여 수행합니다. 남은 DNA는 흡연으로 인한 변화에 대한 추가 유전적 분석을 위해 보관합니다. 게놈 DNA는 Promega(Madison, WI) 또는 Qiagen(Hilden, Germany)의 자동화된 프로토콜을 사용하여 0.35mL의 혈액에서 분리합니다.