2. 방법

검토 프로토콜은 체계적 검토 및 메타분석을 위한 우선 보고 항목(PRISMA) 진술 지침[ 62 ]에 따라 개발되었으며 혈장 비타민 C 수치가 결정된 다양한 등급의 PD 및 DM 환자의 임상 시험 결과를 수집하도록 설계되었습니다.

3. 결과

문헌 검색 결과 4개 데이터베이스(PubMed, Clinical Trials, Cochrane, Web of Science)에서 71개 논문이 검색되었으며, 이 중 중복( n =38)을 제거한 후 33개 논문을 검토했습니다.그림 2). 포함/제외 기준을 사용하여 스크리닝한 후 체계적 분석을 위해 6편의 논문이 남았습니다. 최종 연구의 자세한 요약은 다음에 포함됩니다.표 1그리고표 2.

 

그림 2

PRISMA 가이드라인에 따른 체계적 검색의 흐름도.

나머지 6개 연구 중 2개는 비슷한 450~500mg의 일일 비타민 C 복용량을 투여한 후 전신적으로 건강한 사람과 2형 DM 환자에서 혈장 아스코르브산 수치와 PD 간의 관계를 평가하는 것을 목표로 했습니다.Gokhale et al.[ 63 ]은 동전 던지기 방법을 사용하여 참가자를 무작위로 하위 그룹으로 나누었습니다.하위 그룹 A(성인 15명)는 매일 스케일링 및 근관 평활과 관련된 450mg 씹을 수 있는 정제를 받았고, 하위 그룹 B(성인 15명)는 2회의 진료에 걸쳐 스케일링 및 근관 평활과 함께 레몬 풍미 무설탕 캔디 씹을 수 있는 정제로 위약을 받았습니다.이 연구는 스케일링 및 근관 평활과 관련된 식이 아스코르브산 보충이 치은염이 있는 사람과 치주염이 있는 당뇨병 환자의 주름 출혈 지수를 개선한다는 것을 보여주었습니다.또한 그들은 Tukey의 다중 사후 절차를 사용하여 하위 그룹 A의 혈장 아스코르브산 수치에 관해 추가적인 결과를 얻었으며, 이는 그들의 결론을 뒷받침했습니다.[ 63 ] 마찬가지로 Kunsongkeit et al. [ 64 ]는 15명의 성인에게 2개월 동안 매일 500mg의 비타민 C 정제를 투여하거나 16명의 성인에게 위약 정제를 투여한 것을 평가했습니다. 두 그룹 모두 기준선에서 마지막 정제 투여까지 전체 스케일링과 근관 평활화를 받았고 Bonferroni 사후 검정을 사용하여 그룹 내 결과를 비교했습니다. 2형 당뇨병이 조절되지 않는 치주염 환자는 500mg/일 비타민 C 보충으로 명확한 이점을 보이지 않았지만 [ 64 ] 두 결과의 차이는 Gokhale et al. 연구에 포함된 최근 진단된 2형 당뇨병 환자와 Kunsongkeit et al. 연구에 포함된 조절되지 않은 2형 당뇨병 환자에서 발생했을 수 있습니다. 따라서 조절되지 않은 당뇨병 환자에서 치주염의 진행과 중증도가 더 컸고 아마도 Gokhale et al. 연구에서 밝혀진 결론을 뒷받침하기 위해 비타민 C 복용량을 더 많이 늘려야 했을 것입니다. 그럼에도 불구하고 두 연구 모두 치주염과 당뇨병 사이에 양방향 관계가 있다고 가정했기 때문에 다른 의료 전문가가 추가 평가를 실시해야 합니다.

선택된 연구 중 세 가지 연구[ 65 , 66 , 67 ]는 항산화제이자 면역 조절제인 비타민 C의 식이 섭취 효과와 DM 환자의 PD 진행을 평가했으며, 섭취한 특정 과일이나 채소 또는 복용량을 지정하지 않고 혈장[ 65 , 67 ]이나 타액의 아스코르브산 농도[ 66 ]를 측정했습니다.Thomas et al.[ 65 ]은 세 그룹 모두에서 분광 광도 정량법을 사용하여 사례 대조 연구에서 혈장 아스코르브산 수치를 측정했습니다.2형 DM과 PD가 있는 환자 20명, PD가 있는 건강한 환자 20명, PD가 없는 건강한 환자 20명입니다.이 방법은 당뇨병 환자와 치주염이 있는 건강한 개인에서 비타민 C뿐만 아니라 아연과 구리의 미량 영양소 수치를 비교하는 데 유용했으며, 결국 식이가 치주 질환의 진행에 변화적 역할을 한다는 것을 보여주었습니다. 이 아이디어는 치주염이 있는 당뇨병 환자의 비타민 C 수치가 건강한 치주염 환자에 비해 통계적으로 유의미하게 감소한 사실에 의해 뒷받침되었습니다[ 65 ]. 인도에서 Patil 등이 실시한 단면 조사에서도 동일한 결론이 나타났습니다[ 67 ]. 비타민 C는 다른 화학적 방법(디니트로 페닐 히드라진 방법)으로 측정되었습니다. 여기에는 치은염(초기 PD 형태)을 앓은 환자와 연구 시작 전에 항당뇨제를 복용하지 않은 치주염과 당뇨병을 앓은 최근 진단받은 환자 그룹이 포함되었습니다[ 67 ]. Gumus 등[ 66 ]은 터키에서 PD 환자의 총 항산화제 용량을 측정하여 사례 대조 연구를 수행했습니다. PD 환자는 1형 당뇨병 환자 16명, 2형 당뇨병 환자 25명, 관련 질환이 없는 환자 24명의 세 그룹으로 나뉩니다. 그들은 타액 항산화제 수치의 그룹 비교를 위해 Kruskal-Wallis 검정과 Mann-Whitney U 검정을 사용했고 임상적 치주 측정도 사용했습니다. 그러나 그들의 결론은 인도 연구와 달랐는데, 비타민 C가 당뇨병의 치주 증상의 병인에서 주요 역할을 하지 않는 것으로 보였기 때문입니다. 그들은 임상적으로 건강한 치주를 가진 당뇨병 환자가 없다는 점을 언급했는데, 이를 통해 타액 항산화제 수치가 임상적 치주 상황과 독립적으로 당뇨병 상태와 관련이 있는지 결론을 내릴 수 있었을 것입니다[ 66 ]. 터키 연구의 이러한 한계는 당뇨병과 치주염을 모두 앓고 있는 환자의 아스코르브산 수치에 관해 인도 연구에서 일반적으로 제시된 것과 다른 결론을 내렸을 수 있습니다.

Amaliya et al.[ 68 ]은 인도네시아에서 코호트 연구를 조직하여 긴 원뿔 평행 기술을 사용하여 전체 치과 방사선 사진을 사용하여 98명의 환자를 모니터링하는 동안 식이에서 비타민 C 섭취량을 분석했습니다.그들의 결과는 연구에 포함된 39세에서 50세 사이의 모든 53명의 여성과 45명의 남성이 한 달 동안 구아바 과일을 섭취한 것에 달려 있었습니다.Amaliya et al.은 구아바 과일에 100g당 228mg의 비타민 C가 포함되어 있다고 밝혔으며(USDA 2010), 이는 껍질과 핵을 제외한 구아바 1개를 섭취하면 약 400mg의 비타민 C를 섭취한다는 것을 의미합니다.구아바 섭취량은 혈장 아스코르브산 측정 전 달에 0~30개 사이에서 달랐기 때문에 포함된 집단에서 비타민 C 섭취량의 차이가 컸으며, 이는 치조골 손실과의 유의미한 연관성에 기여했을 가능성이 있습니다. 그들의 연구에서 인구의 45%가 비타민 C 고갈/결핍을 보였고, 70%는 당뇨병 전단계에 있었고, 6%는 치료되지 않은 당뇨병을 앓고 있었습니다.그들의 새로운 발견은 구아바 과일 소비가 비교적 낮은 체질량 지수를 보인 영양실조 인구 10%에서 치주염에 대한 보호 역할을 할 수 있다는 것입니다.이러한 상태는 인구의 치조골 손실 정도와 심각성에 영향을 미쳤을 수 있습니다.Amaliya et al.의 연구는 인구의 70%가 당뇨병 전단계에 있었고 6%가 진단되지 않은 당뇨병을 앓고 있었기 때문에 한계가 있었으며, HbA1c 혈장 수치와 치조골 손실 사이의 관련성을 평가할 수 없었는데, 아마도 HbA1c 값 ≥6.5%인 대상자의 수가 적고 연구에 대한 결정적인 데이터가 충분하지 않았기 때문일 것입니다[ 68 ].

체계적 고찰에 포함된 모든 연구는 PD에 대한 평가 지표를 공통적으로 가지고 있었으며, 여기에는 특정 매개변수가 포함되었습니다. 즉, 치조골 손실, 탐침 시 출혈, 임상적 부착 수준(CAL > 3mm), 지역 치주 지수, 주머니 깊이 또는 탐침 주머니 깊이(PPD ≥5mm, 최소 3개 치아 내에 부착 손실 ≥2mm 존재(치아당 4개 부위에서 평가)), 플라그 지수 및 치주 출혈 지수(SBI 점수 ≥2).

플라크 지수는 다음과 같은 채점 기준을 가졌습니다.점수 0—플라크 없음, 점수 1—플라크 필름이 자유 치은 가장자리와 치아 인접 부위에 부착되어 있으며, 공개 용액을 적용하거나 치아 표면에 프로브를 사용하여 그 자리에서만 볼 수 있음, 점수 2—치은 주머니 또는 치아와 치은 가장자리 내에 연성 침전물이 적당히 축적되어 있으며, 육안으로 볼 수 있음, 점수 3—치은 주머니 및/또는 치아와 치은 가장자리에 연성 물질이 많음 [ 63 ]. 잇몸 출혈 평가는 다음 기준에 따라 0~5점 척도로 실시한다. 0점 - 잇몸이 건강해 보이고 치주낭 탐침 시 출혈이 없음, 1점 - 겉보기에 건강한 잇몸에 색상이나 윤곽 변화가 없고 붓기도 없으나 탐침 시 치주낭 출혈 있음, 2점 - 탐침 시 출혈이 있고 염증으로 인해 색상이 변하지만 붓기는 없음, 3점 - 탐침 시 출혈, 색상 변화 및 약간의 부종성 붓기, 4점 - 탐침 시 출혈, 명백한 색상 변화 및 붓기, 5점 - 탐침 시 자발적인 출혈, 색상 변화, 궤양이 있거나 없는 현저한 붓기 [ 63 ].

당뇨병 진단을 내리는 데 사용된 매개변수에는 체질량지수(BMI), 당화혈색소(HbA1C > 7%), 공복 혈당(FBS ≥ 126 mg/dL), 식후 2시간 혈당(PPG ≥ 200 mg/dL) 및 임의 혈당(RBS ≥ 200 mg/dL, 다뇨증, 다음증, 다식증 등의 증상 포함)이 포함되었습니다.

4. 토론

우리가 선택한 연구 중 3건[ 63 , 65 , 67 ]은 인도에서 수행되었으며 참여자 수(60~120명)가 비슷했고 연구 그룹 구성도 비슷했으며 치주 상태에 따라 분류되었지만 처음 두 건은 나이를 언급하지 않았습니다. 모든 인도 연구에서 비타민 C의 혈장 측정을 사용했으며 치주염과 당뇨병 환자의 아스코르브산 혈장 수치가 치주염이 없는 환자보다 낮다는 공통적인 결과가 있었습니다. 6개의 적격 연구 중 4개[ 63 , 64 , 65 , 67 ]에서는 전신 질환이 있는 환자(1형 또는 2형 당뇨병이 있는 그룹 제외), 면역 체계를 변화시킬 수 있는 질병(박테리아 또는 바이러스 감염, 고콜레스테롤혈증, 심혈관 질환)이 있는 환자, 지난 6개월 동안 식이 보충제, 항생제, 항염제를 복용한 환자, 흡연 또는 담배 소비의 병력이 있는 환자, 플라그 제어를 위해 기계적 또는 화학적 보조기구(구강 세척제)를 사용한 병력이 있는 환자, 임산부를 제외했습니다. 반면, 두 연구에서는 흡연자를 포함했습니다(예를 들어, Gumus et al. [ 66 ]은 환자의 흡연력을 기록했습니다). 그 중 하나는 결론을 형성하기 위해 흡연 인구를 대상으로 했습니다(Amaliya et al. [ 68 ]은 하루 담배를 15~24개피 피우는 26명의 중증 흡연자와 하루 평균 8개피를 피우는 19명의 경증 흡연자를 포함했습니다). 그러나 언급된 모든 연구에 존재하는 다른 제외 기준을 충족했습니다.

Amaliya 등의 연구[ 68 ]에서는 비타민 C를 중요한 예방 및 보호 수단으로 언급했는데, 특히 ROS에 많이 노출된 중증 흡연자도 포함되었습니다. 이 연구에서는 비타민 C가 영양실조로 인해 DM과 PD를 모두 앓고 있는 사람들에게 중요한 예방 및 보호 수단이라고 언급했습니다. 이 연구의 결과는 인도네시아 서자와의 Purbasari Tea Estate에 사는 사람들을 위한 특정 식단인 약 30개의 구아바 과일을 섭취하여 최소 한 달 동안 매일 약 400mg의 비타민 C를 섭취한 것에 기초했습니다[ 68 ]. 반면 Gumus 등은 2형 DM이 있는 대상자가 1형 DM 환자보다 치아가 적고 탐침 깊이가 4mm 이상인 부위가 더 많다는 것을 언급하여 당뇨병 환자 간의 PD 진행 차이만을 뒷받침했습니다. 이 연구에서 비타민 C와 총 항산화 용량은 PD-DM의 발병 기전에서 중요한 역할을 하지 않는 것으로 나타났습니다[ 66 ].

DM 및 PD를 앓고 있는 개인은 혼란 요인인 우울증을 통해 비타민 C 농도가 감소할 수도 있습니다. 우울증은 종종 다른 질환(암, 당뇨병, 심근경색, 심각한 외상)의 관리를 복잡하게 만들거나 염증 질환, 파킨슨병 및 갑상선 기능 저하증과 같은 다른 질병의 이차적인 결과로 발생할 수 있습니다[ 69 ].

일부 기사에서는 비타민 C 부족과 우울증 증상 증가[ 70 , 71 ], 당뇨병과 우울증[ 72 ], 중증 PD[ 73 ]와 우울증 간의 연관성을 보여주었습니다. 연구에 따르면 우울증은 아스코르브산 수치가 부족하기 때문에 발생한다고 합니다[ 74 ]. 더욱이 비타민 C는 우울증과 관련된 문제를 줄일 수 있습니다[ 75 ]. 우울증 유병률은 당뇨병 환자의 경우 2~3배 더 높고 일부 경우는 진단되지 않은 상태로 남아 있습니다[ 76 ]. 우울증은 또한 PD의 위험 요인입니다[ 77 , 78 , 79 ]. 이것이 이 교란 요인의 영향을 최소화하고 다양한 설문지를 사용하여 그 강도를 평가하기 위한 미래 연구가 필요한 이유입니다[ 80 , 81 ].

최근 몇몇 리뷰에서는 치주 조직 손상의 병태생리학에서 비타민 C의 역할을 분석했습니다[ 10 , 54 , 82 , 83 ].

Kaur et al. 및 Muniz et al.은 PD와 산화 스트레스 간의 확립된 연관성의 맥락에서 PD 관리에 대한 식이 항산화제로서의 아스코르브산의 유익한 효과를 지적했습니다. 그들은 PD에 대한 보완적 치료법으로서 항산화제를 사용하면 치주 임상적 매개변수를 개선할 수 있는 잠재력이 있다고 암시했습니다[ 82 , 83 ].

2018년 Varela-Lopez 등[ 10 ]은 인간과 동물 연구에 대한 체계적인 고찰을 수행했고, 비타민 C가 PD의 예방 또는 개선에 유용할 수 있다는 결론을 내렸습니다. 또한 아스코르브산 보충제의 복용량과 복용 빈도를 명확히 하기 위한 추가 연구가 필요하다고 강조했습니다.

2019년 체계적 고찰에서 Tada와 Miura[ 54 ]는 비타민 C가 PD 발병 예방 및 발병에 미치는 영향을 강조했습니다. 저자들은 비타민 C, PD 및 DM 간의 연관성에 대한 증거를 관찰했는데, 이는 아스코르브산과 두 질환 간의 복잡한 작용 메커니즘을 시사하며 이에 대한 추가 연구가 필요합니다.

저희 분석에서, DM이 있는 PD 환자에서 비타민 C 수치가 감소한 것이 관찰되었지만, 비타민 C 투여의 효능에 대한 데이터는 적고 결정적이지 않습니다. 아마도 더 오랜 기간 동안 더 많은 용량을 투여해야 할 것입니다. 특히, 조절되지 않는 2형 DM이 있는 치주염 환자의 경우 더욱 그렇습니다.

우리가 아는 한, 이것은 아스코르브산 수치와 PD-DM 상호작용 간의 상관관계에 대한 현재 결과를 평가하고 요약한 최초의 체계적 고찰입니다. 포함된 연구 방법론의 이질성으로 인해 현재 연구에는 한계가 있습니다. 우리 고찰의 결과는 실험 설계가 다르기 때문에 다른 결과를 반영합니다.

5. 결론

DM과 PD 사이의 복잡하고 강력한 관계와 두 질환 모두에 걸린 개인에게 아스코르브산의 효과에 대한 임상적 증거가 부족하다는 점을 고려할 때, 이러한 환자에 대한 비타민 C의 효능을 확립하기 위해 더 자세한 연구가 수행되어야 합니다. 필요한 복용량 문제 외에도 아스코르브산 보충제의 투여 빈도와 기간을 명확히 해야 합니다.